个人健康及生活方式信息记录表.doc

PAGE 个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入金络康宝健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 金络康宝******健康管理服务站个人编码□□□□□□ A 一 般 信 息 姓名： 性别： 出生日期：_____年_____月_____日 服务套餐： 工作单位： 通讯地址： 固定电话： 服务单位名称： 移动电话： 服务医生姓名： 民族： 目前的职业是： 婚姻状况： 文化程度： B目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□ ⑵肺气肿□ ⑶哮喘□ ⑷高血压□ ⑸脑出血□ ⑹脑血栓□ ⑺冠心病□ ⑻高血压性心脏病□ ⑼肺心病□ ⑽先心病□ ⑾其它心脏病□ ⑿I型糖尿病□ ⒀2型糖尿病□ ⒁乳腺癌□ ⒂前列腺癌□ ⒃肺癌□ ⒄乳腺增生□ ⒅其它_________ 如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？ 是□ 否□ 药物名称： 2、心电图诊断 ①房颤 是□ 否□ ②左心室肥大 是□ 否□ 医生签字：______________ 日期：_______________ 3、如果您是女性，请回答以下问题 初潮年龄(岁)： 绝经年龄(岁)： 结婚年龄(岁)： 生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________- 乳腺癌家族史： (没有请填“0”) 您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌 __________个 您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ 是□ 否□ 不知道□ 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？ 是□ 否□ 不知道□ 您做过子宫切除术吗？ 是□ 否□ 您多长时间做一次乳腺自我检查 每月□ 每隔数月□ 每年□ 很少或从未做过□ 距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了? 少于1年□ 1年前□ 2年前□ 3年前□ 从未做过□ 您是否在服用雌激素类的药物？ 是□ 否□ 如是服用多长时间了(年)？ ________年 4、如果您是男性，请回答以下问题 距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？ 少于1年□ 1年前□ 2年前□ 3年前□ 从未做过□ 前列腺癌 家族史 1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？ 是□ 否□ 不知道□ 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？ 是□ 否□ 不知道□ 3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？ 是□ 否□ 不知道□ 二、家庭史 请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？ 糖尿病 1、父母、兄弟姐妹、子女 是□ 否□ 不知道 □ 2、如是，是否有人在40岁以前？ 是□ 否□ 不知道 □ 3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□ 否□ 不知道 □ 4、表兄妹 是□ 否□ 不知道 □ 冠心病 1、父母 是□ 否□ 不知道 □ 2、如是，是否有人在50岁前？ 是□ 否□ 不知道 □ 中 风 1、父母 是□ 否□ 不知道 □ 2、如是，是否有人在60岁前？ 是□ 否□