中枢感染PPT.ppt

小儿中枢感染相关问题 泰安市妇幼保健院 急诊科、儿内四科主任 王广磊 内容介绍 不同病原引起的中枢感染 腰穿及脑脊液报告解读 脑电图检查的申请与解读 中枢感染激素应用的注意事项 中枢感染的共同特点 发热伴感染中毒症状 颅内高压或脑实质受损症状 脑膜刺激征 锥体束征（+） 共济失调 脑干 脊髓 脑脊液异常（脑膜炎） 脑电图异常（脑炎） 神经影像异常（CT MRI） 病原鉴别（病毒、细菌、真菌、结核、寄生虫…） （起病/进展/部位/CSF/病原检测） 病毒性脑膜炎、脑炎流行病学 年发病率约3.5-7.4/10万 2岁内为16.7/10万 男孩略高于女孩，男女之比为1.4:1 儿童略高于成人 临床注意的问题 1）对疾病可能进展的预见性 （感染的急性期） 2）进行性意识障碍的警惕性 （轻症初期发生） 3）特殊儿童的意识改变关注 （儿童发育障碍） 4）惊厥发作后意识改变关注 （发作性？持续性？） 5）镇静药物/睡眠过程/意识障碍 （鉴别）的 化脓性脑膜炎病原学 新生儿 大肠杆菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌 婴幼儿 B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 年长儿 肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌 化脑临床表现的年龄特征 典型表现 幼婴及新生儿 急性感染中毒与脑功能障碍症状 急性发热、意识障碍、反复惊厥，可能有休克 体温可能正常或降低；不吃、不哭、不动，惊厥 急性颅压增高表现 头痛、呕吐、脑疝 尖叫、皱眉、前囟饱满紧张，颅缝分离 脑膜刺激征 颈阻、克氏征、布氏征 不明显 再发性脑膜炎的危险因素 常见：解剖学异常 脑脊液漏（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳） 头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏） 罕见 免疫球蛋白缺乏 无脾症 补体缺乏 化脑的治疗 选择抗生素的原则： 早期、足量、有效、足疗程 抗生素治疗： 早期经验治疗：三代头孢菌素 根据病原菌调整治疗（疗程2-4周） 并发症治疗： 硬膜下穿刺、侧脑室穿刺、局部抗生素应用、外科 肾上腺皮质激素 对症治疗：退热、止惊、脱水降颅压、支持治疗 不同病原化脑的治疗 肺炎球菌 青霉素、氯霉素、三代头孢，疗程2-3 周 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗 程2-3周 葡萄球菌 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程3-4周 大肠杆菌 哌拉西林、氨基糖苷类、三代头孢菌素 疗程4周 已知病原菌 参照药物敏感试验 碳青霉烯类药物，治疗期间复查脑脊液观察疗效 脑脊液检查【脑积液循环】 左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液— 经室间孔→第三脑室;与第三脑室脉络 丛产生的脑脊液一起—经中脑水管→第 四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑 脊液—经第四脑室的正中孔、外侧孔→ 蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦 汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉 【正常值】 压 力: 0.69-1.96（新生儿0.29-0.78）kPa 外 观： 清亮透明 潘氏试验阴性 WBC数： 0-10（新生儿或小婴儿0-20）×106/L? 蛋 白： 0.2-0.4（新生儿0.2-1.2）g/L 糖 ： 2.2-4.4 mmol/L 氯化物： 117-127 mmol/L 【临床应用】 腰穿的目的（诊断 治疗 预后） NS感染 肿瘤 外伤 水肿 CSF循环障碍 脑脊液检查： 压力 性状 常规 生化 细胞 病原 酶学 免疫等 腰穿禁忌症： 颅内压明显增高 穿刺部位感染 重症危象患者 【常见脑膜炎的脑脊液改变】 压力 外观 白细胞数 蛋白（g/L） 糖 其他 化脑 高 浑浊、脓样 数百-数千，多核为主 明显增高 明显减低 涂片、培养可见细菌 结脑 较高阻塞时低 毛玻璃状 数十-数百淋巴为主 增高，阻塞时更高 减低 涂片可见抗酸杆菌，培养可阳性 病脑 正常或较高 清或稍混 正常-数百，淋巴为主 正常或稍增高（1.0） 正常 可分离出病毒 真菌脑 高 不太清 数十-数百，单核为主 增高（常2.0) 减低 墨汁染色涂片可见隐球菌，真菌培养可阳性、乳胶凝集试验 【影响脑脊液因素】 血糖水平（脑脊液糖=血糖×60%） 腰穿损伤 计算：实际CSF白细胞=测得CSF白细胞-计算损伤白细胞 损伤白细胞数？ 测得脑脊液红细胞数 外周血白细胞数 外周血红细胞数 【脑脊液损伤与脑出血鉴别】 损伤 出血 腰穿过程 不顺利 顺利 颜色 不均匀，由浅变深 均匀血性 凝血现象