临床脑出血PPT.ppt

;向勇,男,34岁。2010年9月5日，患者4小时前突然大汗淋漓，伴胸闷、气促，心悸。后即感头痛，头晕，恶心、呕吐数次，为胃内容物。随即卧床，数分钟后昏迷，无四肢抽搐，及大小便失禁。宁波二院急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血破入诸脑室。行气管插管后，急送我院就诊。急诊科时患者昏迷，血压较高，呼吸急促，右侧瞳孔散大，双侧瞳孔光反射消失。拟“脑出血，脑疝”急收入院，并行“右颞部开颅脑内血肿清除去骨瓣减压术及右侧侧脑室外引流术 ”;术后患者浅昏迷，双侧瞳孔等大，约0.2cm，对光反射均消失，头部敷料干燥，侧脑室、硬膜下、硬膜外引流管各一根，均通畅。气管插管，呼吸道通畅。留置导尿管通畅，尿色清，左侧股静脉穿刺。测P：87次/分，R：19次/分，Bp：133/84mmHg，四肢无明显活动，双侧肌张力正常，发热，医嘱予心电监护、吸氧及脱水、止血、抗感染、神经营养、护胃、尿激酶侧脑室冲洗、降温等治疗。;术后一小时余，患者出现右侧瞳孔散大，约0.4cm，立即予20%甘露醇250ml 快速滴注，15分钟后右侧瞳孔回缩至0.25cm，双侧瞳孔对光反射仍消失。复查头颅CT示：右颞部术后改变，全脑室铸型。术后十小时余患者双侧瞳孔等大，约0.25cm，双上肢及右下肢有少量活动，术后第一天，拔气管插管，四肢有少量活动，予鼻饲流质饮食。 术后第3天，拔硬膜外引流管。 术后第5天，拔硬膜下引流管。 术后第6天，患者神志转模糊， 双瞳孔约0.25cm，对光反射迟钝言语含糊，自诉;头痛、头晕，无恶心、呕吐， 9月17日，患者术后第11天，神志嗜睡，拔除侧脑室引流管，头部切口间隔拆线。 9月19日，头部切口拆线，愈合良好。 9月25日，拔深静脉穿刺。 现患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，可经口进食流质，四肢有活动，左下肢活动稍差，留置导尿管通畅，尿色清，排便通畅，体温正常 。 ;引起脑出血的病因是什么?;哪些因素与脑出血的发病有关系;(3)肥胖：可通过血压因素间接影响脑血管病的发生。体重增加血压亦增高。降低体重可减少息高血压病的危险性，每降低体重1公斤就使收缩压降低0.3千帕(2．25mmHg)，舒张压下降0.2千帕(1．5mmHg)。超过标准体重20％以上的肥胖者，高血压的患病率，比正常体重者高2．9倍。 (4)食盐过量：是高血压的促发因素，从而增加脑出血的机会。食盐是人体不可缺少的物质，但长期多食则有害。食盐对血管壁有直接损害作用，可增加血管的敏感性，使血容量增加，血压增高，易于发生脑出血。 (5) 其他：如吸烟、酗酒、情绪激动、过度疲劳、性交、便秘、脑力紧张活动等，均是脑出血的促发因素。 ;脑出血的临床表现;2.基底节区出血 （1）壳核出血：豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。主要表现为“三偏征”，即偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（双眼球向病灶侧凝视），主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍；出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。 （2）丘脑出血：由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状；可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；意识障碍，瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状。 ;3.脑桥出血 约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致。 （1）大量出血：迅即昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直等，多在48小时内死亡。 （2）小量出血：可无意识障碍，表现为同侧面、展神经交叉瘫、共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。 ;4.小脑出血 约占脑出血的10%。多由小脑齿状核动脉破裂所致。表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和眼球震颤、共济失调等。出血量大者，病情迅速进展，12～24小时内出现昏迷及脑干受压征象，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射出现，脑疝，死亡。 ;5.脑室出血 约占3%～5%，由脑室内脉络从动脉或室管膜下动脉破裂出血。多数为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危重，多迅速死亡。 ;脑出血的辅助检查;脑出血的鉴别诊断;术后护理诊断;脑出血的防治措施;（一）保守治疗 　　1. 安静卧床、六联观察、呼吸道通畅、保持肢体功能位。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24-48小时，然后酌情安放胃管。 　　2. 水电解质平衡和营养。 　　3. 控制脑水肿。 　　4. 控制高血压。 　　5. 并发症的防治①肺、尿路感染；②应激