产科专业护士核心能力PPT.ppt

《临床护理文书规范》的原则 体现“实时性” 书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 产科病历书写分级要求---初级责任护士 评估与书写正常与一般高危待产患者产科首次护理记录单 观察与书写孕产妇生命体征，患者病情变化（待产记录） 书写所做的治疗与护理措施（实时记录，写我所做） 产科病历书写分级要求---初级责任护士 填写用药观察表（硫酸镁、宫缩抑制剂） 在高级责任护士指导下填写专科护理记录单（胰岛素注射、深静脉血栓观察） 在高级责任护士指导下对出院患者进行宣教与书写 产科病历书写分级要求---高级责任护士 出现危急值处理后进一步评估与观察记录 填写专科护理记录单 审核责任护士书写的专科护理记录单与出院记录 填写护理会诊单 产科病历书写分级要求---高级责任护士 评估与书写高危妊娠患者产科首次护理记录单 实施高风险、高技术前的告知、操作、观察与记录（肛门指检、子痫的处理、产后大出血的处理） 产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后） 护理记录单（新生儿科） 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后） 护理记录单（新生儿科） 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 一、护理记录单（产后） 适用范围：分娩后住院产褥康复期的产妇 内容包括：楣栏、日期、时间、生命体征、 出入液体量、产后专科内容、特 殊情况记录等。 书写说明：评估项目、护理措施。 护理记录单（产后）书写说明（举例） 如无乳腺炎、乳房胀痛等以“－”记录；异常者启用产后乳房胀痛护理单 以“少、中等、多”等描述 以横指为单位，U＝0表示平脐，脐下一指为U-1,脐上一指为U＋1 以“硬、柔软”等描述 正常：（－） 异常：红肿、渗液、水肿等 护理记录单（产后） 补充左侧的评估及护理措施等 高级责任护士或组长 初级责任护士 评估项目 产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后） 护理记录单（新生儿科） 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 二、护理记录单（爱婴区） 适用范围：爱婴区收治的所有新生儿 内容包括：楣栏、日期、时间、生命体征、 出入液体量、新生儿专科护理内 容、特殊情况等 书写说明：评估项目、护理措施。 以“好、激惹、差”表示 以“大、微弱”表示 以“自吮、鼻饲、口饲”表示 以“母乳、代乳品、水、禁食”等表示 以“鼻导管、面罩或机械通气”等表示 产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后） 护理记录单（新生儿科） 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 产后乳房胀痛护理单 目标：评估产后乳房胀痛的程度，及时发现潜在乳腺炎的危险，采取相应的护理措施，减轻产妇的痛苦，预防乳腺炎的发生。 适用范围：产后乳房胀痛的产妇。 书写说明：评估项目、护理措施。 产后乳房胀痛护理单 疼痛的分级采用数字评分法：1-3为轻度；4-6为中度；7-10为重度 Ⅰ度触之如嘴唇； Ⅱ度触之如鼻尖； Ⅲ度触之如额头 产后乳房胀痛护理单 产后乳房胀痛护理单 产科专业护士核心能力与专科文书有机结合 彭刚艺 黄美凌 4 1 2 3 产科的工作特点 产科核心能力培训 产科各级护士的职责 《临床护理文书规范》的原则 5 产科护理记录单的书写方法 主 要 内 容 产科的工作特点 专业技能 要求高 高风险 压力大 病人多 周转块 产科护士核心能力培训 三个规范的出台： 2007 《临床护理技术规范》→规范化培训教材 2008 《产科专业核心能力建设指南》→层级培训，层级管理 2008 《临床护理文书规范》→提供指引，质量控制 总体思路 以省厅提供的专业护士核心能力训练模块为框架 专业护士职级随着护士专业成熟度和岗位能力从初级到高级增长 为确保专业性工作完成及其质量所必须具有的知识和技能，在确定专科之前，进行通科轮训及妇产科专科轮训 专业护士职级的增长，是从熟悉专科理论知识、技能到分析和解决本专科护理问题的专科护理水平不断提高的过程 核心能力评价实施细则 在进行专业护士培训前，须进行核心能力的评估。核心能力的评估不拘泥于产科护士现有的职称、学历甚至工作年限。 N1级产科护士