产科研讨讲义(潘琢如主任)PPT.ppt

产后出血 上海交大医学院附属新华医院 潘琢如 存在不足 对孕期存在的高危因素认识不足,产后观察不严 预防产后出血措施不力 出血量估计不足,输血不及时,输血速度、量不够,血源不足 软产道裂伤检查不仔细 阴道助产技术、产钳应用技术有待提高 决定全子宫切除太晚 出血量多, 休克,并发DIC, 对DIC的处理 对AFE早期症状认识不够 羊水栓塞 Amnio Fluid Embolism(AFE) 羊水栓塞(AFE)是羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症候的综合征 典型表现以突然发作的低血压、 低氧血症、凝血功能障碍 病情凶险 发病机理 体液机制 通过体液途径激发炎症前反应 释放炎症细胞因子和花生四烯酸代谢物 这些复杂的炎症瀑布级联反应导致全身炎性反应和 多脏器功能衰竭 免疫因素 1/3AFE孕妇有药物过敏史,分娩男婴 血清中免疫细胞因子TKH-2升高 临床表现 发病时间: 临产 分娩 产后即刻 剖宫产后24h(迟发性) 流产 前驱症状: 咳嗽 寒战 烦躁 抽搐 呼吸困难 紫绀 肺水肿 泡沫血痰 心率增快 血压下降 休克 接着出血不凝 表现形式: 突发呼吸困难 低血压 休克 数分钟内呼吸循环衰竭 心跳停止 直接表现出血不凝 DIC 实验室检查 动脉血气分析 血常规 血凝指标、DIC指标 电解质 心电图 胸片 免疫技术 测定TKH-2 卟啉锌 诊 断 临床表现 实验室检查 孕妇周围静脉、中心静脉、子宫静脉中 找到羊水内容物是否能确立诊断? 治 疗 面罩吸氧, 保持 SaO295%, 氧合指数 PaO2/FiO2300mmHg 支持治疗: 迅速维持心肺功能的稳定性, 防止进一步缺氧和终末器官衰竭 心电监护 深静脉置管: 监测血流动力学 皮质激素应用 DX 20mg 静注 20mg静滴 纠正低血压,增强心肌收缩力: 多巴胺 多巴酚丁胺 治疗DIC 子宫切除 产科处理 DIC治疗 合理适时应用肝素,有利于阻断DIC发展 药理作用: 灭活凝血因子Xa XIa IXa 凝血酶 应用原则: 早期应用 小剂量 采用最低有效量 25~75mg 监测血凝指标 指导剂量 应用肝素仍出血, 考虑原发疾病未控制 肝素过量(酸中毒、肝肾功能不全、PF4增加、AT-III下降), 以鱼精蛋白对抗 非DIC出血 不宜用低分子肝素 DIC治疗 补充消耗的凝血因子 FFP Fbg PPSB 冷沉淀 血小板 VitK1 保护肾功能,预防肾功能衰竭 注意尿量,容量补充,利尿剂应用 子宫切除 经过各种措施病情还未转机 产科处理 在积极迅速恢复血流动力学的情况下主张积极分娩胎儿,防止进一步缺氧,损伤胎儿及有利于 心肺复苏 充分术前准备,作剖宫产 宫缩乏力引起产后出血 宫缩乏力病因和高危因素 病因 高危因素 全身因素 体质虚弱,合并慢性全身性疾病,精神紧张等 药物 过多使用麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制剂 产程 急产、产程延长、滞产、试产失败 产科并发症 子痫前期、妊娠贫血 羊膜腔内感染 破膜时间长,发热 子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤摘除后等 子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残留子宫等 正确测量出血量 称重法 容积法 面积法 临床症状判断出血量 失血量ml 失血% 休克程度 收缩压 症状体征 心率 呼吸 500-1000 10-15 代偿 无下降 心悸 头昏眼花心动过速 ≤100 正常 1000-1500 15-25 轻度 轻度下降 80-100mmHg 虚弱冷汗 心动过速 ＞100 增快 1500-2000 25-35 中度 明显下降 70-80mmHg 焦躁