住院患者压疮相关表格填写及上报PPT.pptx

住院患者压疮相关护理文书书写规范伤口管理小组 董兴红 2016年5月16日13学习目标掌握我院压疮相关表格的种类正确书写压疮相关表格掌握压疮上报流程及会诊流程2压疮相关表格 伤口管理小组通过中国压疮护理指导意见完整版、2014+EPUAP/NPUAP参考指南制定我院压疮相关表格 难免压疮申报一难免压疮申报二患者压疮报告表皮肤压疮追踪表博州人民医院压疮患者上报与评估流程伤口会诊流程护理会诊记录表（2016）压疮落实质量管理检查表（2016）伤口评估日常质量控制督查表科室护理不良事件讨论表难免压疮申报表一申报难免压疮必须符合的条件：基本条件患者处于被迫体位可选择条件中1项以上者方可定性难免压疮。具备难免压疮申报条件的高危病人，责任护士即可在24小时内填写此单并告知病区护士长，并通知伤口管理小组负责难免压疮的会诊及定性。评估频次：定性为难免压疮后护士每班评估，护士长至少三天评估一次，压疮管理小组至少每周评估一次，直至解除高危因素。发生难免压疮后的病人，皮肤记录采用压疮皮肤追踪表。院内压疮（电子版）上报流程 皮肤压疮观察追踪记录表 一、皮肤压疮观察追踪记录表适用于院内（可避免的、不可避免的）、院外压疮患者。患者出院后此表不需上交护理部，随病历归档保存。护士每班记录皮肤情况，护士长至少三天追踪一次，压疮管理组至少一周追踪一次 ； 二、给予的护理措施填写相应的序号即可：1、正确使用气垫床；2、正确使用压疮贴； 3、按时翻身，避免局部受压；4、保持皮肤清洁与干燥；5、注意全身营养；6、严格交接班制度，每班进行皮肤评估；7、涂抹外用药；8、换药；9、水袋；10、悬挂安全标识；11、其他（手写具体措施）。压疮患者评估与上报流程 1、周一至周五上班时间10：00-19:00内新入压疮患者4h内上报伤口小组，夜间新入压疮患者待第二天上班后4h内上报伤口管理组； 2、周六、周日及节假日期间（包括白天和夜间）新入压疮患者一律上报至当日夜查房护士长； 3、如果患者发生院内压疮是由于患者病情并非护理措施不到位造成的，可填写“难免压疮申报表二”进行申报难免压疮并上报伤口小组，定性后按照压疮上报流程建立表单、记录。伤口护理小组会诊流程 难免压疮及疑难、复杂伤口，病区护理讨论后向伤口小组核心成员提出申请，并填报会诊记录单 ↓ 伤口小组24小时内（必要时立即）到病人床边会诊 ↓ 将处理意见填写在会诊单上 （会诊单一式两份，一份护理部，一份科室） ↓ 病区管床护士及时将会诊记录在压疮患者观察记录单上小结难免压疮申报表一是针对压疮高危患者，同时具备基本条件及可选条件中1项以上者；难免压疮申报表二是针对压疮高危患者，因病情所限并无法正确落实护理措施出现了难免性压疮者；患者压疮报告表（纸质版）是针对院外压疮患者，而院内压疮一旦出现将以不良事件（电子版）上报。小结院内一级压疮不定性不良事件，但必须上报；谢谢！新疆博州人民医院 难免压疮申报表一 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 族别： 住院号： 诊断： 入院日期： 主要病情： 评估内容 评估者 认定者 一、申报难免压疮基本条件 被迫体位需要严格限制翻身 □是 □否 □是 □否 造成被迫体位的原因： 1、心衰 2、肝功能衰竭 3、呼衰 4、昏迷 5、偏瘫 6、高位截瘫 7、骨盆骨折 8、生命体征不稳定 9、其他： □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 二、申报难免压疮可选择条件 1、恶病质 2、极度消瘦 3、高度水肿 4、大小便失禁 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 三、目前皮肤情况： 责任护士： 患者或家属意见：以上报告情况属实，签名为证。 患者或家属签名： 日期： 四、当前护理措施： □正确使用预防压疮的用具：?□气垫床? □压疮贴? □其它:□按时翻身，避免局部受压□保持皮肤清洁与干燥□注意全身营养□严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录□涂抹外用药 □ 换药 □水袋 □悬挂安全标识 □其他--------------------------------- 申报日期： 申报人： 护士长签名： 五、伤口小组审核意见： 难免压疮申报条件 （符合 不符合） 签字：