儿一放馨圈PPT.ppt

---放馨圈成果汇报 儿一品管圈 圈名：放馨圈 圈名的意义： 用我们的爱与责任心努力为患儿和家属营造一个既放心又温馨的医疗环境，希望每一位生病住院的小天使都能早日康复、健康成长。 圈徽的意义 用我们的爱心与责任心 还您放心与温馨 圈员简介 立题理由 儿科住院患儿多、工作量大，护理人力资源缺乏，静脉用药量大，易造成静脉输液用药差错，放馨圈旨在减少儿科静脉用药不良事件的发生。 改善前原因调查表 1.配药及换药时未严格执行三查七对 2.药品剂量配制不准确 3.输液速度未严格按照医嘱执行 4.发生配伍禁忌 5.未按医嘱时间正确给药 6.患儿及家属不合作 7.医生医嘱输错 改善前柏拉图 改善前数据收集 调查时间：2014.9.1-9.12 调查例数：200 调查地点：儿科一病区 调查者：放馨圈圈员 发生例数：33 发生率：16.5％ 护士因素 医嘱因素 药物因素 环境因素 患者因素 儿科静脉用药差错 责任心不强 专科操作不熟练 药理知识及配伍禁忌不熟 缺乏法律意识 人员配备不足 工作量大 观察巡视不到位 联合用药增多 听似、看似，易混淆药物 剂量换算复杂 环境嘈杂 家属与患儿随意调整位置 患儿及家属配合不佳 随意调节滴速 常将患儿带离病房输液 医生医嘱输错 药物剂量与患儿体重不符 字迹潦草 未严格执行三查七对 纸质与电子医嘱不一致 家属及患儿较多 药品剂量配制不准确 易发生配伍禁忌 加床混乱 现状把握 冰山图 护士责任心不强 儿科护士不固定 专科操作不熟练 药物剂量换算复杂 未严格执行三查七对 减少儿科静脉用药差错 处置问题 治标问题 过度现象 治本问题 因果连接图 未执行三查七对 药品剂量配置不准确 输液速度不准确 发生配伍禁忌 未按医嘱时间给药 患儿及家属不合作 医生输错医嘱 -4,+1 0,+2 0,+3 -3,0 -3,0 0,+2 0,+2 总目标设定 目标值=现况值—改善值（即现况值× 累计百分比 ×圈员能力） 总目标=16.5％—（16.5％×84.84％ × 80％）=5.3％ 总目标设定 11.2％ 分目标设定 未严格执行三查七对目标设定 目标值=现况值—改善值（即现况值× 累计百分比 ×圈员能力） 目标值=12—（12 × 36.36％ × 80％）=8.5 未严格执行三查七对目标设定 分目标设定 药品剂量配制不准确目标设定 目标值=现况值—改善值（即现况值× 累计百分比 ×圈员能力） 目标值=7—（7 × 57.57％ × 80％）=3.77 药品剂量配制不准确目标设定 分目标设定 输液速度未照医嘱执行目标设定 目标值=现况值—改善值（即现况值× 累计百分比 ×圈员能力） 目标值=5—（5 × 72.72％ × 80％）=2.09  输液速度未照医嘱执行目标设定 （评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数： 人，总分 分以上判定为采行对策） 对策拟订 陶言菊 李惠惠 冰山图中可以看到导致托管的主要原因是 效果确认我们看目标健步