关于手术室风险的管理PPT.ppt

最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。　　 那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。　　这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。 再次评估 风险鉴别 持续改进质量 控制 风险 再次 评估 风险 评估 医务 人员 资产 病人 质量 安全 探索和确认降低风险的对策 1 2 3 4 制定出改变行为的方案 2 评估提出的改进方案 3 设计方案 4 确定行动计划的可接受性、可行性 5 4 降低风险的步骤 改进计划 6 2 3 4 发展、形成有效措施 7 改进计划实施的效果评价 8 采取补救和辅助措施 9 发布、推广成果 10 4 降低风险的步骤 手术室风险管理关注的重点 正确用药、病人沟通、病人跌倒、压疮、运送病人、识别病人、感染控制、正确体位、异物遗留体内、器械操作安全、器械敷料的计数、预防锐气损伤等等。 手术室的风险管理 手术室风险管理 我们面临哪些风险 美国现状： 手术室1980年位居前5差错：病人错误、手术允诺不当、器械、敷料数目不符、设备烧伤 2004年前5种差错：手术不正确、用药错误、火灾、异物遗留体内、手术感染 1999年报告：每年有近万人因差错事故导致死亡，在死亡原因总人数上排第8位 手术切口部位感染：每年3千万例手术中，据估计其中2.6%会发生SSI 器械或敷料等异物遗留体内 用错药及 血液制品 灼伤、烧伤、压伤及手术体位并发症 坠床、尿管损失尿道等 病理标本遗失、变质或送检错误 术中低体温 新生儿性别鉴定错误 用错气体 植入物发生变性、感染 麻醉意外 收费项目 金额错误 手术切口感染 病人的风险 错误的手术病人 错误的手术部位 错误的手术方式 锐器损伤 生物危害 麻醉气体 辐射、放射、激光危害 体力操作损伤 心理压力过重 护理人员的风险 原因：接送病人时未 严格执行交接制度 对策 风险因素1 接错病人 风险因素原因分析及对策 1.严格遵守查对制度使用手术病人接送单； 2.手术病人戴腕带让病人亲口说出姓名； 3.对神志不清和年幼患者由其监护人和工作人员共同核对. 风险因素原因分析及对策 风险因素原因分析及对策 手术部位用不退色的划线笔做标记、准确记录，术前仔细核对。 风险因素2 错误的手术部位 遇抢救时，未仔细核对而匆忙手术 核对病人不全面，漏核对手术部位 字迹模糊或潦草，难以辨认 病史记录不全面或错误 书写记录错误或写错手术部位 无回顾病例，信息交流不充分 对 策 典型案例 某泌尿科病人，拟在局麻下行输精管结扎手术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过长，没有仔细翻看病例，而给病人做了包皮环切手术。 嘿,你要负 全责! ! ! 典型病例 某幼儿双侧腹股沟疝，拟行右侧腹股沟疝修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主刀大夫未核对情况下，做了左侧斜疝。 风险因素原因分析及对策 无菌技术 无菌规范 无菌物品 环境监控 无菌管理 切口分类 细菌毒力 病人抵抗力 风险因素3 切口感染 SSI的 风险因素 ThemeGallery is a Design Digital Content Contents mall developed by Guild Design Inc. 死亡率：每年直接导致20000人死亡，间接导致70000人死亡，40%-60%的SSI是可以预防的医院感染增加医疗费用 治疗费用：每年治疗SSI的费用超过15亿美元 发生率：每年3千万例手术中，据估计其中有2.6%会发生SSI 据报导，某些手术的发生率会上升到11% 风险因素原因分析及对策 风险因素3 切口感染 1.美国每年造成 超过45亿美元的医疗费用损失 2.英国每年造成10亿英镑损失 3.墨西哥每年造成损失超15亿美元 美国SSI现状 国内SSI的现状 医院 增加费用 延长住院天数 上海18所医院 14,408 25.6 武汉同济大学 5,058 10.37 山东省立医院 6,753 21.48 中国医大一附院 2,413 18.78 中山医科大学 2,4