关于颈动脉狭窄的诊断、支架治疗的病例选择、围手术用药PPT.ppt

术前准备 既往史（有无合并症，颈部放疗史） 神经内科评估 血管影像学检查 脑CT或MRI扫描，观察颅内有无梗死灶 重要脏器功能评估（尤其肾功能） 病变评估 DSA正侧位成像 测量相关参数 正常颈内动脉 (ICA) 直径 (RD) 最小径 (MLD) 病变长度 远端颈总动脉(CCA)直径 远端CCA、ICA 颈动脉扭曲情况 NASCET标准：狭窄度＝(1-MLD/RD)×100％ 术前药物治疗 术前3～5d 术前1d 阿司匹林100～300mg/d 100～300mg/d 波立维 75mg/d 300mg/d 控制血压 临时起搏器 术中用药 硝酸甘油/尼莫通：防止血管痉挛 术中肝素 4000-6000 IU ，抗凝 球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性血压下降 IV 多巴胺 2-3ug/kg/min 去甲肾上腺素 维持SBP 80mmHg 球扩时心率下降 阿托品 IV 术后监测 血流动力学 高血压 ? 脑高灌注 低血压 ? 脑梗塞 适当控制血压（120/80mmHg 左右） 一般无需继续抗凝（术后肝素 10-15iu/min x 24－48hr或低分子肝素） 适当应用甘露醇 神经学监测 随访 阿司匹林 100mg/d(终身) 波立维 75mg/d (3－6月) 神经内科随访体征 颈部彩超 （1、6、12 m） 必要时CTA 避免颈部按摩 超声检查再狭窄 50%才考虑造影 围手术处理问题（一） 术前是否停用抗高血压药物 释放支架前如何控制高血压 是否常规预防性使用阿托品 怎样的患者需要安置临时起搏器 支架后低血压该如何处理 低血压 心动过缓 发生率20-70% 多为短暂性，球扩时发生 颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停 扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制 一般球囊收回即消失 阿托品、多巴胺应用 临时起搏器（极少） 是否安置临时起博器 只有罕见高危患者 严重的主动脉瓣病变 左室功能严重受损 病窦综合症患者 术前是否停用抗高血压药物 困惑问题 高血压可导致再灌注损伤 低血压，担心支架术后血压更低 颈动脉体反射问题 短暂性心率过缓（多几分钟） 临时低血压状态 (几小时—数日) 术前是否停用抗高血压药 原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用 可考虑停用利尿剂，除非有心力衰竭 多数患者术前高血压状态 高血压可到 BP 200-220/95-100 紧张、恐惧原因 依赖压力感受器作用降压 术前是否停用抗高血压药 支架置入术中影响血压的因素 短暂心率过缓 支架前预扩张，血压波动 支架本身可降血压 支架后扩张可降压 压力感受器反射降血压 安慰患者，打消其疑虑与恐惧 必要时使用镇静药 必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通 血压控制在基础血压水平以下 术中如何控制血压问题 可否使用预防性阿托品 因人而异 心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎用 注意阿托品可有精神症状 有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏 时刻准备，最佳选择 支架后低血压的处理 除非出现症状，一般不需处理 收缩压降至80以下 以下高危患者血压降至90以下 双侧严重狭窄 严重主动脉瓣病变 对侧颈动脉闭塞 严重心衰患者 严重左主干病变 支架后低血压的处理 介入手术室 IV 去甲肾上腺素 维持SBP 80 以上 IV 多巴胺 2-3ug/kg/min 监护室处理 密切注意尿量 尽早停用多巴胺 建议患者早下床活动，有助于血压回升 支架后低血压的处理 不要液体过度 防止迟发性充血性心力衰竭（48hr） 注意血压反弹，再次升高 常发生在48hrs 术后72hrs血压监测 血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关 围手术处理问题（二） 理想的抗血小板治疗 何谓理想的抗凝治疗 预防性抗凝治疗的原则如何 如何中和抗凝药物作用 术后是否继续抗凝治疗 理想的抗血小板治疗 未进行抗血小板治疗不要急于手术 阿司匹林和波立维治疗至少3－5天 一次冲击大剂量效果不及连续应用 理想的抗血小板治疗 阿司匹林100－300mg /d , 3－5 天 波立维 75 mg /d , 3 – 5天 术后不要停用 理想的抗血小板治疗 抗血小板药物使用不当，支架血栓风险 支架血栓的主要原因 抗血小板治疗不充分 曾有放疗史 支架过大 血管夹层未能处理或未能发现 理想的抗凝治疗 防止抗凝过度 由于脑过度灌注可致脑出血 腹股沟血肿 抗凝 肝素4000-6000 IU 要求 活化凝血时间ACT 225－300 何时中和肝素作用 鱼精蛋白 当出现体内或腹股沟严重血肿时 脑出血时 颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药 脑动脉系统 缺血性脑血管病的病因 Albers GW,