医保基本培训PPT.pptx

祝贺： 进入： 医保定点医疗机构 行列 ！ 第一部分 定点医院标记 二：基本医疗保险基金支付比例 1:北京市医保病人门诊报销比例 人员类别 起付线 报销比例 封顶金额 社区报销比例 一级医院以上 退休 人员 70岁以下 1300元 90% 85% 2万 70岁以上 90% 90% 在职人员 1800元 90% 70% 城镇居民 650元 50% 2000元 2：北京市医保病人住院报销比例 1： 住院的统筹封顶线为10万元， 2： 超过10万后大额补充保险为20万， 保险比例为90% 第二部分 基本医保知识 一、医保费用支付  1：基本医疗保险基金非常有限，不可能将所以费用都纳入基金支付范围； 2：以《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》（京医保字[2000]18号）为原则， 3：由物价管理部门制定医疗服务收费标准（1999年大红本收费标准）， 4：组织卫生、物价等管理部门及临床专家论证制定。 5：以信息库的形式体现出报销范围，目前在医保报销范围内的项目都录入“北京市医疗保险医院端业务组件目录库”中，它涵盖了“通科门急诊住院收费标准、检查收费治疗项目、临检、病理、手术及药品”。 1、报销类别：甲、乙、丙 甲类项目： 概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜， 特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。 范围：手术类项目w04 临床病理及临床检验类项目w03 部分检查治疗项目w02 乙类项目： 概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但容易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的项目。 特点（1）参保人员按一定的比例自付部分费用后， 其余费用再纳入报销范围。 （2）乙类检查费： 患者部分自费8%， （3）乙类药品：“如阿托伐他丁钙片、缬沙坦、 埃索美拉唑肠溶片、注射用鹿瓜多肽、注 射用骨肽、肠内营养混悬液等”患者部分 自费10%。 检查项目部分自费范围： ★单价大于200元的检查治疗项目w02 ★6种大型医用设备： （CT) 心血管造影x线机（含数字减影设备） 磁共振（MRI) 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT) 超声诊断设备（彩色多普勒仪） 医用直线加速器 以上项目患者先自付8％，其余费用纳入医保报销范围。 ★家庭病床建床费、查床费：自付30％ 丙类项目： 概念：非临床诊疗必须、效果不确定的及属于特需医 疗服务的诊疗项目。 特点：不在医保收费目录中，费用完全由参保人员个人 负担。 特别说明：不是所有的全自费药品、诊疗、材料都可以 称为丙类项目，在医保政策规定中，只有政府招 标项目、三证齐全、在卫生系统或物价管理部门 备案，才可以收费，但医保不纳入报销范围。 2：报销限制 报销限制： 指限制费用报销范围 （1）：限制医疗机构： 在医保药品目录中和收费大红本上有限制医院使用的项目，也就是说有的医院能用、有的医院不能用。 例如：A: 注射用骨肽、前列地尔、玻璃酸钠、白蛋白、肠内 肠外营养液等限制二级以上医院使用，大部分抗抑 郁、精神类药限三级医院使用。 冷热湿敷：限中日、协和、北医三院使用。此类属 于单独申请批准使用。 （2）：限制疾病报销范围： 在医保用药目录库中常见备注后（适）标注，这说明该药品 限制了疾病报销范围，这种情况，在使用时不以药品说明书为 准，以限制报销范围为准。 例1：阿托伐他丁钙片