医疗保险待遇政策--劳动争议法律法规培训课件.ppt

参保人医疗保险待遇与就医管理 主讲人：**市医疗保险事业处 *** 目 录 城镇职工医疗保险待遇 城镇居民医疗保险待遇 参保人就医管理 慢性病医疗待遇 离休人员医疗待遇 第一部分：城镇职工医疗保险待遇 单位职工医疗保险待遇 个人帐户划入比例 不满45周岁的按缴费基数2.7％划入； 45周岁及其以上的按缴费基数3.3％划入； 退休人员以本人基本养老金为基数，按4.6％划入； 享受国家公务员补助的人员，个人账户另外增加2％。 个人帐户使用范围 定点门诊发生的医疗费用 定点零售药店购药的费用 住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）应由个人自付部分的费用 门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。 住院统筹 对参保人住院医疗费设置起付线，本年度首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准为350元，第三次起取消起付线。 参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院。 参保人跨年度住院的，按出院日期所在年度结算医疗费用 。 住院统筹 参保人住院报销比例规定： 根据山东省、淄博市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务设施标准“三个目录”，对参保人的住院医疗费用按收费项目逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项目后的，在起付标准以上的部分按比例报销。退休人员个人负担比例为在职人员的一半。住院费用医疗保险统筹基金每年最高支付限额为7万元。参保人年发生符合报销规定的医疗费用累计在7万元以上至25万元以下（含25万元）的部分，由大额医疗费救助基金支付，参保人负担10％，救助基金支付90％。另外，享受公务员补助参保职工在基本医疗保险支付范围内，个人负担超过3000元，补助上限为50％；大额救助保险个人自负部分补助上限为70％。 住院统筹 参保人住院医疗费用个人负担比例表 农民工医疗保险待遇 农民工参加基本医疗保险不建立个人帐户，只进行住院统筹。农民工首次参保实行6个月过渡期，6个月后，农民工住院再进行住院报销。住院保险设置起付标准，在本年度首次住院的，起付标准分为为，一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。在一个年度内第二次住院，起付标准减半，第三次住院的，取消起付线。 农民工发生的医疗费用，医疗保险统筹基金最高支付限额为3万元，按照分段计算、累加支付的办法报销，并按照医院等级确定不同的个人自负比例。大病医疗救助基金支付， 在一个年度内累计最高支付限额为10万元。大额救助保险基金报销比例：个人负担30％，大额救助基金支付70％。 建国前老工人医疗保险待遇 已参加我市医疗费用单独统筹且单位有缴费能力的，享受规定的离休人员医疗保险待遇。 单位没有缴费能力的，可按规定享受退休人员的基本医疗待遇的基础上，另执行以下条款:在一个年度内，首次住院起付标准为350元，第二次住院起付标准为150元，第三次取消起付线；统筹基金的报销比例提高6％,报销上限不超过100％；老工人的基本医疗保险待遇自办理参保手续的次月起享受。 个体劳动者医疗保险待遇 个人帐户：个体劳动者在退休前不建立个人帐户，退休后，为其建立个人帐户，享受个人帐户待遇。 住院统筹：个体劳动者首次参保，实行6个月的过渡期，即缴费不满6个月的，期间发生的住院医疗费用，不从医疗保险基金中支付；在缴费满6个月后，享受医疗保险住院统筹的有关医疗待遇。 报销比例与单位职工等同。 公务员医疗补助的相关待遇 市直机关（含相关事业单位人员）医疗补助标准由单位按上年度职工工资总额和养老金之和的3％筹集，在职和退休人员均不缴费。其中2％划入个人帐户，1％作为调剂金使用。调剂金主要补助符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施标准的个人负担的医疗费用。具体为基本医疗保险支付范围内个人自负超过3000元以上部分，补助上限为50％；大额医疗救助基金支付范围内个人自负部分补助上限为70％。各区县仍按照区（县）原办法执行。 第二部分 城镇居民医疗保险医疗待遇 医疗待遇 城镇居民医疗保险保障范围：住院、门诊大病、普通门诊、急诊医疗 待遇享受计算时间：城镇居民办理参保缴费手续的当月起享受。 欠费补缴后享受待遇规定：参保人欠费后补缴的，自补缴之日起享受基本医疗保险待遇，欠费时间内，医疗费用医保不报销。 医疗待遇 支付限额：在一个年度内，老年城镇居民、一般城镇居民医疗保险最高支付限额3万元。 设置起付线 ：本年度内首次住院的起付标准分为：一级医院为300元，二级医院500元，三级医院700元；在一个年度内第二次住院，起付标准减半，第三次住院取消起付线。如住院费用不足起付线时，下一次住