医疗机构及传染病管理巡查登记表.doc

临泽县医疗机构被监督单位摸底登记表 单位名称： 卫生监督协管站 序号 单位名称 地址 负责人 职工人数 医师人数 护士人数 诊疗科目 床位（张） 医疗机构执业许可证编号 发证日期和校验日期 联系电话 卫生监督巡管员： 日期： 年 月 日临泽县非法行医情况巡查表 单位名称： 卫生监督协管站 非法行医者名称 姓　名 非法行医地点 联系电话号码 备 注 卫生监督巡管员： 日期： 年 月 日 医疗机构监管分户档案目录 1.负责人身份证复印件、医、护人员资质，执业注册登记及执业情况（人员花名册、执业资质复印件）； 2.开展诊疗科目情况； 3.医疗机构监督检查资料：卫生监督意见书、采样单、卫生检测报告、卫生评价报告及相关执法文书资料。 医疗机构及传染病管理巡查登记表 医疗机构名称： 法定代表人/负责人： 地 址： 联系电话： 医疗机构执业许可：许可证号：??????????????? ??? ?????悬挂于明显处 是□ 否□ 诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致???????? ???是□ 否□ 伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》?????????????????? 有□ 无□ 《医疗机构执业许可证》按时校验??? ??????????????????????????????????? 是□ 否□ 二、人员资格： 抽查医生??????? 人，护士??????? 人。被抽查执业人员持相关资格证上岗??? ??是□ 否□ 被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围与注册地点、类别、范围是否一致 ?? 是□ 否□ 是否聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（????????????????????????????????????????? ?????? ）???????????? ??? 是□ 否□ 三、一般情况 ： 诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是□ 否□ 医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）? 是□ 否□ 医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是□ 否□ 工作人员着装应规范，应佩戴标牌?????????????????????????????????????? 是□ 否□ 各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内?????????????????? ?? ????是□ 否□ 四、医疗文书： 门诊日志记录：姓名□??? 性别□??? 年龄□??? 诊断□??? 住址□?? 填写无漏项 是□ 否□ 病历：患者一般情况□ 临床诊断□ 执业人员签名□ 字迹清晰□ 处方：与病历记载一致□?? 执业人员签名□? 字迹清晰□ 五、传染病报告： 传染病报告卡 有□ 无□，传染病报告员 有□ 无□，程序和要求 是□ 否□ 知晓。 半年内诊治传染病人???? 例，疫