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医院辅助检查申请表格大全
xxxx 医 院
X线/CT检查申请单
姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000 单位: X线/CT片号: 病历摘要:
临床诊断: 检查目的:协助诊治 摄片部位:/// 申请日期:2014-05-17 申请医师:///
xxxx 医 院
彩色多普勒超声检查申请单
姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000 单位: 住址: 病史及体检:
临床诊断: 检查目的:协助诊治 申请项目:腹部(肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺)心脏、甲状腺、乳腺、胎儿(子宫附件)、其它:
申请日期:2014-05-17 医师申请:/
xxxxxx院
心电图检查申请单
姓名 王明 性别 男 年龄 职业 科别 内科 床号 1 脉博 血压 mmHg 心率 次/分 病历摘要: 用药情况: 临床诊断: 申请医生:王吉刚 日期:2014-05-17 心 电 图 报 告
住院号:A00000 心电图号: 姓名 王明 性别 男 年龄 科别 床号 1 心律 P — P 间 期 秒 房率 次/分 P—R间期 秒
R — P 间 期 秒 房率 次/分 QRS间期 秒
心电轴:
心电图特征:
心电图诊断:
报告者: 日期: 年 月 日 注意事项:一周内是否服用过以下药品:洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。
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动态心电图检查申请单
姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000 单位: 病史及体检:
临床诊断: 检查目的:协助诊治 申请项目:动态心电图
申请日期:2014-05-17 申请医师:///
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动态血压检查申请单
姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000 单位: X线/CT片号: 病史及体检:
临床诊断: 检查目的:协助诊治 申请项目:动态血压 申请日期:2014-05-17 申请医师:///
xxxxx医院(///)
检验费通知单 检验报告单
姓 名:王明 姓 名:王明 性 别:男 检验结果: 检验编号: 住院号:A00000 年 龄: 床 号:1 (粘贴时请露出上横格) 床 号:1 住院号:A00000 科 室:内科 科 室:内科 临床诊断: 检验材料:/// 检验材料:/// 检验目的:/// 检验目的:/// 送检日期:2014-05-17 送检日期:2014-05-17 经手人签字:/// 送检医生签名:/// 收到日期: 报告日期: 检验者:
xxxx 医 院
无创伤脉硬化检查申请单
姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000 单位: 病史及体检:
临床诊断: 检查目的:协助诊治 申请项目:无创动脉硬化检查
申请日期:2014
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