危重病患者的早期识别2012-7-26.ppt

危重病患者的早期识别 郑州大学第一附属医院 孙荣青 目标 早期鉴别致命性伤病的高危患者 识别危重病的早期表现 如何进行危重病患者的评估 挽救生命 时效性: 如解除气道梗阻，缓解缺氧 简单措施：舌钳，通气道，托下颌, 吸痰，一般氧疗…… 专业技术：气管插管，气管切开置管，呼吸机通气 预防病情进一步恶化 预见性：如发现感染或潜在感染、休克，及早治疗 评估宿主疾病、治疗措施、病房环境可能带来的感染风险 为下一步诊断和治疗赢得时间 安全性：加强监护治疗（ICU) 为何需要鉴别高危患者 具有挑战性的患者 既往年轻, 健康的患者 免疫功能抑制患者 衰弱的患者 病情突然恶化的患者 功能储备有限的患者 危险的评估 基础的健康状况 急性生理状态的严重程度 生命体征 其他临床监测指标 变化趋势及恶化速度 目的 发现存在的问题 维持病情的稳定 评估的规程 初次评估 接触患者的最初数分钟内完成 主要的生理病理问题？ 确定诊断 在治疗生理异常之后进行 在稳定病情的同时进行必要检查 再次评估 基础病因？ 随后再次评估 危重病患者的再次评估 病史 体格检查 复习病历记录 检查 治疗 病 例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 腹腔镜胆囊切除术后3天 你希望首先了解哪些病史? 初始评估 病史 主要症状：气短--吸氧 伴发症状：发热？黄疸？腹痛？ 生理异常：程度，严重性？ 需处理：气道？肺？心脏？胸腔？肺动脉？容量负荷？感染性休克？ 生理异常：是否改善？ 病例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 腹腔镜胆囊切除术后3天 进一步需要了解哪些病史? 后续评估 病史 既往病史, 慢性疾病 心理社会问题 应用药物/过敏史 家族史 伦理/法律问题 系统回顾 病 例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 腹腔镜胆囊切除术后3天 最初体格检查的要点是什么? 初始体格检查 检查（几分钟内） 呼吸道 呼吸 循环 意识水平 后续体格检查 检查 呼吸：频率、节律、潮气量 心血管：心率、血压、脉压、 胸腹部及泌尿生殖系统：影像学：胸腹水、胰腺？ 中枢神经系统 肌肉骨骼系统 內分泌及血液系统 患者 血压100/40, 心率96, 呼吸频率26, 体温37.8?C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖 哪些结果最值得注意? 气道与呼吸系统 观察口及胸廓 呼吸频率及形态 呼吸急促是危重病的最重要独立指标 使用辅助呼吸肌肉 意识水平 氧饱和度 循 环 外周脉搏及血压 组织灌注减少的证据 血乳酸浓度 尿量、尿比重 危重病患者最常见的心血管异常 低血容量导致的低血压 全身性感染导致的低血压 心脏急症：急性心梗…… 患者 血压100/40, 心率96, 呼吸频率26, 体温37.8?C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖 哪些表现对患者有利? 病历回顾与记录 初步评估 生命体征 液体平衡 吸入氧浓度 药物 有创指标 病历回顾与记录 后续评估 复习病历 记录当前事件 记录诊断与治疗理由 患者 血压100/40, 心率96, 呼吸频率26, 体温37.8?C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖 应该为患者进行什么检查? 化验检查 根据病史及体格检查 标准生化,血液学, 微生物学和影像学检查 动脉或静脉血气分析 乳酸水平 代谢性酸中毒是反映危重病的重要指标 患者 血压150/90, 心率70 – 80, 呼吸频率16, 体温37.8 氧饱和度97% (空气) 腹胀 四肢温暖 白细胞16,000/mm3 尿素氮/肌酐比值正常 前次检查 当前检查 现在我们应该做什么? 患者 血压 100/40, 心率96, 呼吸频率26, 体温37.8 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 腹胀 四肢温暖 白细胞21,000/mm3 尿素氮/肌酐比值? 动脉血气分析: PH7.3/PCO230/PO265 信息 ? 行动 确保生理指标的安全性 氧气 静脉通路 循环支持 确定患者的储备功能 评估可能的诊断和治疗 信息 ? 行动 改进治疗 评估治疗反应 提供器官系统支持 确定治疗的最佳场所 需要有经验者的建议与协助 互动与思考? 小结 尽早鉴别高危患者 识别危重病的表现 首先稳定病情, 然后明确诊断 取得详细病史 监测治疗反应 谢谢大家聆听 ！ * *