国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南解读.doc

国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南解读 世界急危重病医学杂志（2004年9月第1卷第5期）作者：王佩燕 指南于2003年12月由11个国际著名医学团体共同制定，经全体委员和参会组织批准，公开发表于《Crit Care Med 2004 Vo1.32》上。所制定的严重脓毒症和感染性休克治疗指南对临床医师具有实际意义。 1 鲜明的循证医学特点 指南多项建议是以2001年国际脓毒症论坛公布的建议为基础，采用修订的Delphi分级标准（见表1），将建议分为A～E5个等级（A级为最高等级），从而表明每项建议所依据文献证据的支持程度，充分体现了循证医学的特点。 2 热点问题的初步结论 2.1　A级建议 （l）正性肌力药的应用 不推荐为增加心脏指数（CI）而使之达到一个预定的高值水平。两个大的试验（包括ICU内严重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧供超过正常所带来的益处。复苏的目标应该是达到充分氧供或避免血流依赖性组织缺氧。 （2）激素应用 对于严重脓毒脏或感染性休克，不应使用300mg/d以上的皮质激素。两个随机、前瞻性临床试验和两个荟萃分析的结论是：为治疗感染性休克或严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无效或有害的。可能有理由因内科情况，而非为治疗感染性休克而使用大剂量皮质激素。 （3）脓毒症引起的急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的机械通气 当患者满足如下标准：①可唤醒；②不用血管活性药而使血流动力学保持稳定；③无新的潜在危重状态；④需要低通气量和呼气末压；⑤用面罩或鼻管即能供给所需的FiO2，时，应使患者接受自主呼吸试验，以评价其适应停止机械通气的能力。自主呼吸试验选择低压力支持和5cm H2O的持续气道内正压或用T件。最近研究表明，每日自主呼吸试验减少了机械通气时间。若成功完成自主呼吸试验，说明患者有可能不需要机械通气，而可撤机。研究虽限于ALI和ARDS患者，但这些患者与ICU内的其他危重患者的预后不会有所不同。 （4）深静脉血栓形成的预防 严重脓毒症患者应接受小剂量未分馏肝素或低分子量肝素以预防深静脉血栓形成。对有肝素禁忌证如：血小板减少、严重凝血病、活动性出血及近期曾有颅内出血等则可用机械预防装置。弹力袜或间断加压装置在无周围血管病等禁忌证时被推荐使用。对有严重脓毒症或深静脉血栓形成史等高危患者则应用药物和机械相结合的治疗方法。虽然还没有在严重脓毒症患者中进行专门研究，但大样本试验证明深静脉血栓形成的预防对整个ICU患者包括有显著数量的脓毒症患者均有好处。这一好处对严重脓毒症和感染性休克患者是肯定的。 （5）应激性溃疡的预防 应给所有严重脓毒症患者以预防应激性溃疡的治疗，大系列临床试验已肯定这种治疗对所有ICU内患者（包括显著数量的脓毒症患者）的益处。H2受体抑制剂较硫糖铝更有效，是临床偏爱制剂。尚未进行质子泵抑制剂与H2受体抑制剂的对比研究，因此它们的相对有效性尚属未知，但它们在提高胃pH效果方面确实是相同的。 2.2 B级建议 （1）初始复苏 对严重脓毒症或脓毒症引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗。通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者。最初6h内，对低灌注患者的复苏指标包括：①中心静脉压在8～12 mm Hg；②平均动脉压≥65 mm Hg，尿量≥0.5m·kg-1hr-1；③中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。一个随机、设对照单中心研究已证明，感染性休克的急诊患者早期目标治疗可改善存活率。针对上述目标，最初6h的复苏可以降低28d内死亡率。一致认定，中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度。虽然，血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确。机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12～15 mm Hg，腹内压增高者与此类似。 虽然，脓毒症患者的脉率加快由多重原因所致，但升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志。 在最初6h，液体复苏已使患者中心静脉压达到8～12 mm Hg，而中心静脉（或混合静脉）血氧饱和度尚未达到70％时，推荐输注浓集红细胞，使红细胞压积达到30%以上和/或静脉输注多巴酚丁胺（其最大量可达20μg·kg-1.min-1）。此方案已被证明可改善存活率。 （2）血管加压药 小剂量多巴胺滴注并不能以保护肾功能的目的用于脓毒症的治疗。一大规模随机试验和荟萃分析对比了小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果，发现无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后（存活率、ICU留治时间、住院时间、心律失常）二者均无不同。故不支持使用小剂量多巴胺维持或改善肾功能的治疗方法。 （3）血液制品 ①红细胞输注 一旦组织低灌注解决而又无特殊情况如存