基因健康调查表.doc

基因健康调查表 □已知自身健康状况调查表（表一） □直系血亲（四代）家族成员总人数统计表（表二） □直系血亲（四代）家族成员患病人数统计表（表三） □直系血亲（四代）家族成员故去人数统计表（表四） □健康调查表填写说明 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 表一 已知自身健康状况调查表 姓名 年龄 身高 血型 吸烟 支/日 性别 民族 体重 地址 饮酒 两/日 既往已知患病史 序号 患病时间 患病名称 治病情况 治疗结果 手术 药物 未治疗 治愈 转慢性 1 2 3 4 六个月内已知异常检查结果 化验 心电图 B超（彩超） CT（磁共振） 腔镜 现自觉不适症状 □常出皮疹 □干咳无痰 □咳嗽□稀便 □乏力 □喝水多 □尿色重 男 □心有余力不足 □体重减轻 □四肢无力 □胸痛□头痛 □心慌 □关节痛 □眼皮肿 女 □月经不规律 □皮下肿块 □牙龈出血 □胸闷□头晕 □多餐 □记忆力明显减退 □白带异常□恶臭 □听力下降 □小便不适 □返酸□失眠 □多尿 □皮下瘀血点□腹泻 □洗肉水样分泌物 □皮肤痛痒 □经常感冒 □胃痛□气短 □骨痛 □辩色力下降□耳鸣 □性淡漠 生活习惯 □早睡早起 □睡前吃东西 □睡前1支烟 □睡醒后立即起床 □每次可连续玩牌4小时以上 □睌睡晚起 □起前1支烟 □睡醒5分钟以后起床 □每次可连续玩牌2小时以上 饮食习惯 □喜甜 □喜酸 □喜麻辣 □喜油炸 □喜肉 □喜烧烤 □喜清淡 □不吃早餐 □早午晚自饮酒 □晚餐自饮酒 □平均5天以上吃一次水果 吃＿＿＿不适应 吃＿＿＿过敏 喝＿＿＿不适应 喝＿＿＿过敏 工作环境 □每天坐位连续工作2小时以上 □办公室使用空调机 □每天连续开车4小时以上 □每天连续电脑操作4小时以上 □吸烟型办公室 □每天连续站立4小时以上 □办公桌2米内有复印机或电脑 □办公环境有化学品 □每天户外工作4小时以上 □办公环境有微波机 □办公环境有放射物 填表说明：1、既往已知患病，把您从小时到现在医院治疗过的疾病名称，按患病的先后顺序填写日期，填写到年月，如：儿时患小儿“肺炎”，日期：68年1月。治疗情况，如手术，药物要写名称；治疗结果，痊愈，在痊愈栏下打“√”，未彻底好，在转慢性栏下打“√”。 2、现已知异常检查结果，化验：填写血、尿方面化验结果；X-光相应片子的结果；心电：如心肌缺血、室性心律失常、二联律等；B超、CT、腔镜，按相应报告结果内容，以近一年的各种检查结果为准。 3、现自觉不适症状：在您感觉到是哪个系统所列的症状上打“√”，没有就不填。 直系血亲（四代）家族成员总人数统计表 表二 与本人 关系 祖父 祖 母 外祖父 外祖母 父 亲 母亲 伯 叔 姑 舅 姨 表兄弟 表姐妹 堂兄弟 堂姐妹 儿子 女儿 人数 1 1 1 1 1 1 表三 直系血亲（四代）家族成员患病人数统计表 代 系 与本人关系 现年龄 患病年龄 疾病名称 祖 代 父系 祖父 祖母 母系 外祖父 外祖母 父 系 父系 父亲 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 母系 母亲 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 舅姨 本 代 父系 堂兄妹 堂兄妹 堂兄妹