临床医学论文-膝关节单髁置换术的研究现状.doc

临床医学论文-膝关节单髁置换术的研究现状 【关键词】? 膝关节 ??? 膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是指仅对膝关节内侧或外侧室进行表面置换，其主要目的是替代膝关节胫股骨受破坏的软骨表面。它始于20世纪70年代初，Gunston、Marmor为单髁置换术使用及发展的先驱者〔1、2〕。然而，早期报道其手术效果不尽如人意，且许多外科医师因文献所述的不佳结果而逐渐忽视其应用。近年来，随着假体设计的改进、恰当的患者选择、聚乙烯材质的改良与增厚以及成熟的手术技术使单髁系统临床效果大大提高，UKA的应用趋于复兴。 ??? 1? 病例选择 ??? 病例的选择在很大程度上决定了膝关节单髁置换术的预后。许多学者在这方面进行了研究，现对病例的适应证及禁忌证有了较为统一的认识。 ??? 1.1? 手术适应证 ??? 单髁置换适用于单间室的骨关节炎或骨坏死；放射学检查提示对侧间隔可以保留且髌股关节未受累或只是轻度退变。术前至少有90°的活动度，屈曲挛缩小于5°，内翻畸形小于10°，外翻畸形小于15°；病人休息时疼痛轻微；对于年龄较大，身体一般状况不良，不愿意行全膝置换时也可行单髁置换术。 ??? 1.2? 禁忌证 ??? 对于体重100 kg以上的肥胖病人，活动量大的年轻病人，有感染性关节炎、血红蛋白沉积症、血友病、软骨钙化以及有症状的膝关节不稳者不考虑行单髁置换术。对侧关节间室负重区有软骨严重破坏、伴有前交叉韧带损伤及髌骨关节软骨损伤也不行单髁置换。 ??? 2? 单髁植入物 ??? 2.1? 植入物的发展 ??? 人工膝关节单髁元件有2种：固定式以及可动式系统。多轴心的膝关节假体由Gunston于1968年设计，其元件主要是代换膝关节的内外髁。Marmor于1973年发表首款单髁人工膝关节并将其设计使用于临床置换单侧股骨髁软骨面。其设计的股骨滑槽很窄且包含一固定桩，胫骨元件则是嵌入式设计。Goodfellow等设计的Oxford半月板型承载系统由股骨与胫骨元件间接触表面的高吻合度减少接触应力，借助聚乙烯元件在胫骨金属背衬上的移动减少高限制度所衍生的问题。 ??? 2.2? 植入物设计现状 ??? 现代单髁系统的股骨元件通常包含2个锚状固定柄或1个脊部伴有一个固定柄，而胫骨元件通常包含数个固定柄、1个脊部或是粗糙表面以加强元件固定。而单髁股骨元件内外侧突出的宽度不同于其他膝关节系统。股骨元件的厚度设计必须与骨髁远端及后侧切除的骨厚度相当。骨切除的方式主要能让股骨滑槽置放于切除的骨面上，而胫骨金属背衬的尺寸取决于胫骨前后方向与内外方向的切除表面。聚乙烯厚度是由膝弯曲与全伸展时的残余空间而定。此外，胫骨元件分为组合式或单一式设计，即有金属背衬和不包含金属背衬的全聚乙烯型。Hopgood等〔3〕研究了量化胫骨聚乙烯元件厚度所能达到的内外翻角度校正值，结果显示：8、10、12 mm以及14 mm的聚乙烯厚度分别可预期达到5.3°、4.8°、6.6°以及9.5°的校正量。可以为临床医师执行手术提供参考依据。 ??? 2.3? 单髁假体的固定 ??? 大多数的单髁系统固定均须依赖骨水泥固定，无骨水泥式设计有松动与下沉的问题。Jeer等〔4〕学者报道52个单髁人工膝关节置换的病例，通过对失败病例的分析认为无骨水泥固定或不正确的骨水泥固定技术是其重要因素。Argenson等〔5〕报道147例160个膝关节采用骨水泥式设计单髁置换，按KaplanMeier生存分析，10年生存率为94％。大部分文献都建议单髁系统应使用骨水泥固定。 ??? 3? 外科技术 ??? 3.1? 手术方式 ??? 单髁置换术包括传统术式和微创术式。因传统术式整个流程与全膝置换差异不大，导致单髁置换优点并不容易全部实现。Repicci及Eberle〔6〕提出微创的单髁置换术，并指出其较传统方式有切口小、术后早期承重等优势。接受单髁微创术的患者在手术当天或隔日便可出院，术后患者仅会稍感疼痛，且在术后数日内便可拥有超过90°的活动范围。此外，单髁微创术的失血量通常少于100 ml。有研究认为单髁微创术由于更少的软组织损伤而获得更快的功能恢复〔7〕。Argenson等〔8〕通过研究也认同这些观点，并认为未来计算机辅助系统在微创手术中的应用会增加手术的精确度。 ??? 3.2? 手术要点 ??? 微创单髁置换术包含4个要点，分别是手术技巧的要求、变形的矫正、关节间隙及切骨以及矫正后的关节松弛度。 ??? 3.2.1? 手术技巧 ??? 软组织的切入为微创单髁手术的要点，其关系到手术视野及术后康复的时间。因此确定最佳的入路以及最小的创口是相当重要的。为使软组织创伤最小且提供适当的视野，术者必须随时调整关节角度，使需要操作的部位显露在切口