新型农村合作医疗定点服务机构考核与奖惩办法.doc

****县新型农村合作医疗定点服务机构 考核奖惩细则 为进一步加强和规范我县新型农村合作医疗定点服务机构的管理，规范服务行为，有效遏制不合理医疗费用，防止套取和变相套取合作医疗资金，保证参合群众医疗补偿费用及时结算，根据《省卫生厅关于加强新型农村合作医疗定点服务机构管理的意见》和有关文件精神，特制定本细则。 一、考核范围 本县范围内取得定点服务资格，并与县合管办签订服务承诺和结算协议的医疗机构。 二、考核程序 1、县合管办负责对定点服务机构的考核审查、定点服务机构的督查指导，乡镇场（社区）合管办负责定点服务机构的日常管理和检查。 2、县、乡镇场（社区）合管办要加大督查检查力度，定期不定期组织专人对定点服务机构的服务行为进行明查暗访。 3、县合管办不定期抽查定点服务机构门诊20%药费报销补偿的真实性；检查定点服务机构上报的住院和大病门诊补偿材料，通过病历（处方）与数据库信息等核实其发生费用的真实性。 4、对在日常督查中发现的问题，除追回所发生的费用外，对其作出经济处罚直至取消定点服务资格的处理。 5、县合管办每年对定点服务机构进行两次全面考核评估，结合日常督查情况，对考核不合格的，给予停网整改和取消其定点服务资格。 6、被取消定点服务资格的医疗机构自被停止之日起6个月内不予重新确认定点服务资格。 7、对社会评议好，参合群众满意度高，对新型农村合作医疗相关制度执行到位的定点服务机构，县合管办将提请县人民政府予以精神和物质奖励。 三、奖惩规定 1、定点服务机构应提醒或告知欲住院治疗的参合群众及时到所在乡镇合管办办理住院审批手续，超过3天（特殊情况除外）未办理审批手续的，按已发生医疗费用的2倍（不低于1000元）处罚，并限期改正。 2、定点服务机构应及时书写病历和在合疗收费系统中录入当日医疗费用信息，未及时书写和录入的，按实际发生费用的 5倍（不低于1000元）处罚，并限期改正。 3、参合群众入院时，定点服务机构应对身份证、合作医疗证等认真核实其身份真实性。对入院指标掌握不严，发生参合农民群众冒名就医、挂名住院的，按其发生费用的5倍（不低于1000元）罚款，对连续发生3次的，取消定点机构资格。 4、定点服务机构发生搭车配药、以药换药、以药换物、变通诊疗药品及费用，上报补偿材料和实际诊疗项目不符的，按其发生费用的5倍（不低于1000元）罚款，并给予限期改正。 5、定点医院门诊处方量不得超过3天，定点村卫生室处方值每张不得超过30元，否则按发生金额的5倍（不低于1000元）罚款，并限期改正。 6、虚开或开具不符合病情的处方和发票，按票面金额的5倍（不低于1000元）罚款，并限期改正。 7、套取、截留、虚报医疗费用的，按发生金额的5倍（不低于1000元）罚款，对屡教不改的，将取消定点服务资格。情节严重的，移交司法机关处理。 8、处方、病历、票据保管不当，造成无法核查的，按套取合作医疗资金论处。 9、参合对象出院时,定点服务机构应当场为其结报住院应补偿的医疗费用，并按要求在其合作医疗证上填写有关补偿情况，未当场结报和未填写补偿情况或填写不全的，按应补偿金额的5倍（不低于1000元）罚款。 10、定点服务机构应按时向县合管办申报补偿费用，定点服务机构未按规定时间申报补偿费用的，其结报业务县合管办不予受理，应补偿费用由定点服务机构承担。 11、定点服务机构需为参合对象使用《***省新型农村合作医疗药品目录》外药品时必须征得患者或其亲属同意并签字后方可使用，否则所发生的费用一律由定点服务机构承担。 12、定点服务机构应建立健全财务帐册，银行缴款单、收入日报表、处方等各项数据要吻合，经查不吻合的，以弄虚作假或套取新型农村合作医疗基金论处。 13、定点服务机构不得将参合农民合作医疗证留置医院，每发现一本处以500元罚款。 14、定点服务机构对参保和非参保群众的诊疗费用，应做到一视同仁，否则，将按发生金额的5倍（不低于1000元）处以罚款。 15、定点服务机构应按主管部门核定的范围开展诊疗活动，药品价格及诊疗项目收费标准应按物价部门规定执行，否则，将按超出部份的5倍罚款。 16、定点服务机构应主动接受县、乡合管办监督，不得以任何理由拒绝接受检查，否则将取消定点服务资格。 17、定点服务机构在县、乡合管办日常督查中被发现问题，被限期改正，整改不到位的，将取消其定点服务机构资格。 18、其他违反新农合管理制度、相关法律、法规规定和损害参合农民利益的行为，按情节给予警告、通报批评和一定的经济处罚，直至取消定点服务机构资格。 19、定点服务机构每月底前，将参合人员发生的医疗费用汇总后报送县合管办审核结算。应由合作医疗基金支付的费用，财政部门按92%的比例向定点服务机构拨付，暂留8%考核金，根据年终对定点服务机构的考核情况予以返回或扣除。 20、县合管办开展新