社区结核病管理规范.ppt

社区结核病病例规范流程及管理特点 中国社区卫生协会 肖峰 2008年12月 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。 吴仪副总理在全国社区卫生工作会议上的讲话 社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉 社区卫生服务模式 疾病特点 VS 社区卫生服务模式 病因复杂　VS　综合性、协调性 非急性　　VS　可及性，主动性 长期性　　VS　连续性，主动性 明确分工 　社区卫生服务机构 疾病筛查 病例随访管理 不良生活方式预防干预 发现并发症，转诊前处理 　　 医 院 疾病确诊 确定治疗方案 疑难病症诊治 危重患者救治等 社 区 卫 生 服 务 模 式 社区卫生服务提供生命全过程和疾病全过程服务 病例管理 高血压 糖尿病 结核病 精神分裂症 ……………… 规范制订的总体目标 建立社区人群健康综合管理技术体系 社区卫生诊断 家庭健康档 社区健康教育等 建立社区居民健康管理技术体系 社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民 建立社区患者病例管理技术体系 社区高血压、糖尿病、结核病等主要常见病多发病患者 规范制定原则 社会科学和自然科学相结合 以人为本，人群干预和个体干预相结合 充分体现社区卫生服务特点 卫生系统内部合理分工，密切协作 符合中国国情 起草人员构成 专科医生 卫生部相关人员 市区级卫生行政管理人员 社区卫生服务机构医务人员 科研人员 《社区卫生服务技术规范》架构 流程图及说明　　－该干什么 适宜技术　　　　－怎么干 健康档案　　　　－怎么记录 参考文献、单位换算表等 执行依据 《社区卫生服务技术规范丛书－社区结核病病例管理（试用）》 主编：端木宏谨 王广发 工作任务 对结核病患者的管理要做到每次服药均在医务人员面视下服药。 每个月进行一次较全面的随访。 患者所服药物应在专科医生开具处方后，由社区卫生服务机构医务人员保管。 社区医务人员在完成了结核病督导工作后，有不低于中央转移支付标准的经费补偿。 工作重点 发现可疑患者 保证患者足额全程服药 及时发现患者药物不良反应和并发症 社区结核病病例管理初诊流程图 社区结核病病例管理随访流程图 填写资料 若未建立居民个人健康档案，建立个人健康档案 填写个人一般情况表、结核病患者管理前后记录表 结核病患者随访表（正面、背面） 结核病患者知信行调查问卷 居民个人健康档案 连续性健康记录和周期性健康检查记录分表记录 明确规定常规诊疗记录作为健康档案重要部分 暂时性记录和长期性记录分类管理 社区居民健康档案 一般情况表 周期性健康检查表 健康问题目录 暂时性、长期性 暂时性健康问题记录表 长期性健康问题记录表（随访表） 重点患者管理　高血压、糖尿病、ＣＯＰＤ、结核病患者等 重点人群管理　儿童、孕产妇、中老年等 健康问题目录 个人一般情况表 结核病患者管理前后记录表 纳入管理前、完成管理后填写在相应位置 填写的同时进行问诊、体格检查、生活方式询问 结核病患者随访表 结核病患者随访表（２） 每次服药时记录 在相应随访方式处划“√” 只有初治涂阴患者可采用电话随访方式 结核病患者知信行调查问卷 专为评价试点区运行效果使用 患者进入管理前和结束管理时填写 其他健康档案用表 会诊记录表 转诊记录表 双向转诊单（转出/转回） 居民健康档案信息卡 以居民健康档案编码相联系 常见问题 什么叫管理？ 什么叫规范管理？ 社区能不能管理药品？ 社区能不能看服到口？ 规定的随访间隔？ 规定的随访内容？ * * 　　　一、设计思路　　　 疾病特点转变 医疗服务 服务模式 服务地点 社区卫生服务 医院 社区和家庭 疾病谱改变 长期性 非急性 病因复杂 短期性 急 性 病因明确 　预防保健机构 防治规划制订 技术指导 监督落实 考核评价等 以家庭医生团队为主体，提供一对一契约（责任）式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。 健康居民管理 儿童 孕产妇 妇女 中老年居民 ……………… 目的 预防危险因素发生 消除/控制危险因素 常见疾病早期筛查 目的 提高患者依从性 预防并发症 提高生活质量 二、社区结核病病例管理　　　 发现危险情况 发现可疑患者 纳入管理