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第十一章 呼吸系统急症 第十一章 呼吸系统急症 《急 诊 医 学》 气 胸 学 习 目 标 掌握何为气胸，联系解剖·组胚·生理·病理及内科外科治疗知识，融汇贯通气胸的发病机制·临床表现及治疗与预后。本章重点掌握自发性气胸。 气 胸 概 念 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。 什么是胸膜？ 胸 膜 衬覆于胸壁内面、膈上面和肺表面的一层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部。覆盖于肺表面的称脏胸膜，不仅附于肺表面，而且伸入肺叶间裂内。壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵膈表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，移行处两层胸膜重叠形成的三角形皱襞称肺韧带。脏胸膜与壁胸膜之间是一个封闭、狭窄、呈负压的腔隙，即胸膜腔，实际上是潜在的腔隙，，间隙内仅有少量浆液，可减少摩擦。由于左右二浆膜囊是独立的，故左右胸膜腔互不相通。 胸 膜 腔 胸 膜 腔 胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于肺表面的胸膜脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜壁层所构成，左右各一，互不相通，腔内没有气体，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张,有利于静脉血与淋巴液回流. 气 胸 分 类 自发性 分为原发和继发 外伤性 胸壁直接或间接受损伤引起 医源性 诊断和治疗操作所致 第一节 自 发 性 气胸 无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大泡·细小气泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况称为自发性气胸。 肺 大 泡 肺大泡继发于肺炎或肺脓肿者多见于婴幼儿，有单发的也有多发的。因有炎性病变，小支气管黏膜有水肿，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气能进入肺泡而不易排出，肺泡内压力增高，肺泡间隔逐渐因泡内压力增加而破裂，乃形成巨大的含气囊腔，临床上称之为肺大泡； 分 类 按有无原发疾病分类： 1.特发性气胸 2.继发性气胸 3.特殊类型的气胸 分为月经性气胸和正压机械呼吸引起的气胸 临 床 类 型 按脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响分类： 1.闭合性（单纯性）气胸 2.张力性（高压性）气胸 3.交通性（开放性）气胸 张 力 性 气 胸 张力性气胸又称高压性气胸，属胸外科，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。 形 成 原 理 吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，压迫患侧肺组织，使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。 症状与体征 极度呼吸困难，端坐呼吸 缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息 伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿 叩诊呈高度鼓音 听诊呼吸音消失 胸部X线检查显示胸膜腔大量积气 肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧 胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出 抽气后，症状好转，但不久又见加重 严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查 治 疗 立即排气,降低胸膜腔内压力 正规处理,在积气最高部位放置胸膜腔引流管(通常是第2肋间锁骨中线)，连接水封瓶 同时应用抗生素，预防感染 漏气停止24小时后．经X线检查证实肺巳膨胀，方可拔除插管 长时期漏气者应进行剖胸修补术 开 放 性 气 胸 气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破（表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤），亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。 症 状 严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克 检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶－嘶”声音 伤侧叩诊鼓音 呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声 临 床 诊 断 胸腹腔穿刺：如果患者血气胸和腹膜刺激征同时存在，则应该及早进行胸腹腔穿刺，胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。 临 床 诊 断 X线检查：是诊断气胸的重要方法，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸线不够显现，可嘱病人呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外带积气透光带形成对比，有利于发现气胸。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘