第十七章内分泌和代谢疾病用药案例分析.doc

第章 内分泌和代谢疾病用药案例分析 第一节 糖尿病 【定义与诊断标准】 糖尿病（diabetes mellitus, DM）是一组以长期高血糖为主要特征的代谢综合征，由于胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢障碍，并可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。 我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。我国资料显示，仅查空腹血糖时，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值。就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查（表-1）。 表-1 糖尿病的诊断标准 1. 糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl） （典型症状包括多次、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖） 或 2. 空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl） （空腹状态指至少8小时没有进食热量） 或 3. 75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl） 注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断 为了流行病学、临床研究和正确处理糖尿病，制定和统一较为确切的病因学的分型系统，以判断和鉴别糖尿病的不同类型和阶段是非常必要的。1997年，美国糖尿病学会（ADA）将糖尿病分为四类，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型糖尿病及妊娠糖尿病。1997年7月，第16届国际DM联盟（IDF会议，赫尔辛基）对ADA分型方案提出了新的建议，见表-2。 表-2 IDF（1997年）建议的DM分型方案 Ⅰ、T1DM 胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 免疫性 B．特发性 急性发病 缓慢发病 Ⅱ、T2DM 胰岛素抵抗为主体的胰岛素相对性缺乏，或胰岛素分泌受损为主体的胰岛素抵抗 Ⅲ、其他特异型 B细胞功能基因缺陷 第12号染色体，肝细胞因子HNF1alpha(MODY3) 第7号染色体，葡萄糖激酶（MODY2） 第20号染色体，肝细胞核因子HNF4 alpha (MODY1) 线粒体DNA 其他 B．胰岛素作用的基因异常 A型胰岛素抵抗 脂肪萎缩性DM 矮妖精症 其他 Rabson-Mendenhall综合征 C．胰腺外分泌疾病 胰腺炎 血色病 外伤或胰腺切除 纤维钙化性胰腺病 肿瘤 其他 囊性纤维化 D．内分泌疾病 肢端肥大症 甲状腺功能亢进症 库欣综合征 生长抑素瘤 胰高血糖素瘤 醛固酮瘤 嗜铬细胞瘤 其他 E．药物或化学制剂所致的DM Vacor(N-3-吡啶甲基N-P-硝基苯尿素) β-肾上腺素能激动剂 Pentamidine（喷他脒） 噻嗪类利尿剂 烟草酸 苯妥英钠 糖皮质激素 干扰素α治疗后 甲状腺激素 其他 diazoxide（二氮嗪） 感染 先天性疹 巨细胞病毒 其他 G．非常见的免疫介导的DM “Stiffman”综合征 抗胰岛素受体抗体 胰岛素自身免疫综合征 其他 H．并有DM的其他遗传综合征 Down综合征 Laurence-Moon-Beidel综合征 Klinefelter综合征 强直性肌萎缩 Turner综合征 卟啉病 Wolfram综合征 Prader-Willi综合征 Friedreich共济失调 其他 Huntington舞蹈病 Ⅳ、妊娠DM（GDM） 不论是1型、2型还是其他类型的DM，其发生与发展均有一定规律性。一般将血糖高于正常但未达至DM诊断标准的血糖异常状况分为葡萄糖耐量障碍（impaired glucose tolerance，IGT）和空腹葡萄糖受损（impaired fasting glucose，IFG）两种，见表-3。 表-3 DM、IGT和IFG诊断标准 全血 血浆 静脉血 毛细血管血 静脉血 毛细血管血 DM 空腹和（或） ≥ 6.1(≥110) ≥ 6.1(≥110) ≥ 7.0(≥126) ≥ 7.0(≥126) 糖负荷后2h ≥10.0(≥180) ≥11.1(≥200) ≥11.1(≥200) ≥12.1(≥220) IGT 空腹和 6.1(110) 6.1(110) 7.0(12