肌松药残余作用的危害及评估.doc

北京大学人民医院 杨拔贤 写在课前的话 近年来临床和实验研究都表明，即使应用中效肌松药，以临床或主观方法是很难完全避免术后肌松药的残余作用。因此，对神经-肌肉功能的客观监测和评估，以及对肌松药残余作用的桔抗，对肌松药的安全应用是十分重要的。通过本课程学习，您将能明确肌松药残余作用的危害及评估方法。 病例： 女， 31 岁，体重 46kg 。因附件肿物在全麻下行腹腔镜肿物切除术。全麻诱导的药物为：丙泊酚 100mg ＋芬太尼 0.1mg ＋潘库溴铵 8mg ，气管插管，机械通气，吸入安氟醚维持麻醉。诱导后 10min 开始手术， 45min 后结束。停止吸入安氟醚， 10min 后病人清醒，唤之睁眼；自主呼吸恢复，呼吸 12 次 /min ，潮气量 220 ～ 280ml ，带插管自主呼吸空气时， SpO2 为 95 ％。吸痰后拔管，送回普通病房。 1h 后拔除胃管， 5min 后循环骤停。经心肺复苏恢复自主心跳和呼吸。但出现明显的缺氧性脑损伤。虽经过脑复苏，神志未能恢复， 7 天后死于多器官功能衰竭。专家意见：死因不明；手术损伤不大，出血很少；麻醉恢复，拔管指征明确。死亡与手术及麻醉无明显相关。病人是否出现迷走反射？ 肌松残余作用：是指在应用肌松药后神经肌肉功能恢复过程中，发生肌无力体征和症状，同时 TOFr 低于一定值 (0.7 or 0.9) 。 一、肌松药残余作用的危害性 （一）对呼吸功能的损害 可能损害吸气流速，引起呼吸道梗阻或误吸入。Fikermann 对 12 名自愿受试者进行了一项研究，研究的目的是检测加速度仪在测试肌松残余作用、肺功能、上呼吸道功能中的作用；同时观察肺功能、上呼吸道功能与拇内收肌 TOFr 之间的关系。研究的方法是：以罗库溴铵 0.01mg/kg 诱导，维持 TOFr为 0.5 和 0.8 在 5min 以上。在肌松稳态时，评价呼吸功能、喉部及面部肌肉的功能。 从下图中可以看出，在阻滞高峰时 (TOFr 为 0.5) ，用力吸气流速为对照值的 53 ± 19% ，用力呼气流速为对照值的 75 ± 20% 。可见，肌松药残余作用对气流的影响是很大的。 在 TOFr 为 0.5 时，用力肺活量（ FVC ）大于对照值 90% 以上的占 80% ， FVC 在 80% ～ 90% 之间的占 15% ， FVC 小于 80% 的占 5% 。如果以 90% 为标准，约有 20% 是对呼吸功能有损害的。 下表是神经肌肉功能的恢复与 TOFr 的关系 ( 例，n=12) TOFr 不能抬头 5sec 不能含 口片 不能正常吞咽 可见肌收缩衰减 上呼吸道梗阻 0.5 ± 0.16 1 11 ＃ 10 ＃ 1 8 ＃ 0.83 ± 0.06 0 5 7 ＃ 0 4 1.02 ± 0.01 0 1 1 0 1 注：与 TOFr=1.02 比，＃ p0.05 总之，当 TOFr 为 0.8 时，仍可损害吸气流速，有发生上呼吸道梗阻和误吸入的危险，拔除气管内插管是危险的。虽然 TOFr 可用于预测神经 - 肌肉功能的恢复状况，但 TOFr 为 0.8 时仍有可能损害呼吸功能。 （二）肌松药残余作用与术后并发症 肌松药残余作用可能导致的术后并发症有哪些？通过研究发现，哪种并发症最常见？ 肌松药残余作用可能导致的术后并发症有呼吸衰竭、肺部并发症、误吸入。其中，呼吸衰竭是在 PACU 中最常见的并发症，如下表所示： ? 病例数 ( 例 ) 死亡数 ( 例 ) 通气功能衰竭 24(72.8 ％ ) 5(20.8 ％ ) 误吸入 5(15.2 ％ ) 1(20 ％ ) 呼吸道梗阻 2(6.1 ％ ) 0 急性肺水肿 1(3 ％ ) 0 张力性气胸 1(3 ％ ) 0 总 数 33 6 ? Mogensen 于 1997 年进行了关于腹部手术后肺部并发症 (POPC) 的危险性的研究。研究显示，腹部 POPC 的发生率随着年龄增加而增加，并与肌松药的类型有关。 TOFr 恢复到 0.7 时，长效肌松药 ( 潘龙 ) 组的 POPC 发生率，显著高于卡肌宁或维库溴铵组。应用潘龙后， TOFr 恢复到 0.7 时，年龄≥ 70 岁者的 POPC 为 45 ％，而≤ 40 岁者仅为 15 ％。年龄≥ 70 岁者，潘龙组的 POPC 为 45 ％，而中效肌松药组为 15 ％。 Sundman 等人应用视频测压法评价了维库溴铵残余阻滞对咽喉部肌肉功能的影响。 20 位志愿受试者在部分神经肌肉阻滞时吞咽液态显影剂，在 X 线透视下观察和测压法来评价咽喉部肌肉功能。在 TOFr 为 0.8