肺移植讲课.ppt

肺 移 植 中国医科大学附属第一医院胸外科 刘宏旭 肺移植是终末性肺实质或肺血管疾病 有效治疗手段。 历史 1963,美国密西西比大学医学中心Hardy JD实施人第一例肺移植手术，患者存活18天。 表明了手术技术的可行性，并激起了全球开展肺移植的热情。 Hardy第一例肺移植 严格的道德准则 58岁犯人，无期徒刑 严重肺功能不全、肺鳞癌、肺不张、肺化脓性感染，伴有肾功能不全 不可逆休克，大面积心梗 手术时间：3.5h 18天死于肾衰 历史 在随后的20年，40例手术，除比利时医生Fritz Derom的存活10个月外，均未成功。 现代肺移植 1983 加拿大多伦多大学肺移植小组的Cooper教授为一位58岁男性终末期肺纤维化患者做右肺移植，六周后病人出院恢复正常生活，6年半后不幸死于肾功能衰竭。 1986-1988 双肺大块移植治疗肺气肿 1989 双侧序惯肺移植。 多伦多小组 1978年，Goldberg和Cooper，吸入呼吸道烧伤、呼吸机依赖患者进行肺移植，因支气管断裂而失败。 团队合作 广泛的实验室研究 精细的临床准备， 使用大网膜包埋支气管残端。 环胞素的发明，减少了可的松的用量。 概况 20 世纪90 年代以来, 肺移植在世界各地广泛开展。1994年起基本稳定在每年1500余例。 2000年后全世界肺移植总量基本稳定在每年2500例。 到2009年底全世界共完成肺移植约32000多例。 30 年来,肺移植已在实验成功的基础上发展成为治疗终末期肺病的唯一有效方法。 概况 国际心肺移植协会（ISHLT）登记1995年1月至2004年6月，全球13,007例成人肺移植（单肺移植＝6731;双肺移植＝6276） 平均一年存活率76%，三年存活率60%，五年存活率49%，十年存活率24%。 手术死亡率在9%左右。 肺移植不同术式适应证 单肺移植：特发性肺纤维化，晚期阻塞性肺气肿 及原发性肺动脉高压。 双肺移植：合并感染的囊性肺纤维化，双侧支气 管扩张及肺气肿。 心肺联合移植：原发性及继发性肺动脉高压， 晚期肺实质性疾病合并心功能不全。 肺叶移植：适合于儿童或体形较小者，或 供体不足应急时。 术后结果明显改善 供体和受体选择改善 手术技术的提高 免疫抑制策略的改善 抗生素新方案 供体选择标准 年龄55岁 无肺部疾病史 系列胸片检查正常 气体交换充分（吸入FiO2 1.0,PEEP 5厘米H2O，PaO2 300mmHg） 纤支镜检查正常 血浆乙型肝炎和HIV检测阴性 与受体的ABO血型匹配 尺寸匹配 受体选择标准 临床和生理上严重疾病 内科治疗无效或难以获得 日常活动明显受限 有限的生存期，12-24个月 良好的心肺功能，没有明显的冠心病 有康复可能 可接受的营养状态 满意的社会心理状态和情绪支持体系 术前特殊准备 COPD-肺减容手术:先作单侧或双侧的肺减容手术;然后再移植 锻炼康复训练，提高手术的耐受力。 受体排除标准 有肺基础疾病但没有近期危险者 其它主要脏器功能不全者 高龄者，60 大量应用糖皮质激素者,40mg/d 5年内有恶性肿瘤病史者；但治愈者可考虑 双侧支气管肺泡癌、无远处转移者例外。 严重社会心理疾病者 继续吸烟者 其它需考虑因素 ABO血型要相容，不需进行Rh配型。 现HLAs I型匹配不影响心肺移植的存活率，但是Ⅱ型（DR）匹配对存活率有影响。 其它需考虑因素 供体必须进行传染病筛选： 特别是乙型和丙型肝炎 人体免疫缺陷病毒抗体（HIV）的筛选 巨细胞病毒（CMV）状况用血清学方法检测。CMV阴性的受体只接受CMV阴性的供体，以减少手术后CMV感染的危险。 其它需考虑因素 供、受体胸腔大致匹配 匹配，包括测量胸片上胸廓的大小或外径，测量肺容量（根据身高和体重预测）。 预防手术后心脏受压、肺不张或持续胸膜渗出的条 件。相差不超过1.5倍。 术式 单肺移植 双肺移植 大块双肺移植 序惯双肺移植 心肺联合移植 活体肺叶移植 活体肺移植 亲属或非亲属活体肺叶移植，包括切除受体双肺和植入分别来自两个志愿者的左右肺下叶。 好处是器官匹配较好、缺血时间短、可以增加供肺的来源，更重要的是这些器官不会受到脑死亡后所发生的损伤，因此产生失功能和排斥的机会少。 供肺叶必须具有足够的结构——支气管、动静脉能够移植，而且不能损伤剩余的结构，可能需要保留一个肺动脉片，还要设计好保留右 侧的中叶支气管。植入肺叶一定要使用体外循环，并且相对简单，肺叶的一个静脉直接