胆道疾病-讲义.doc

第四十四章 胆道疾病 第一节 解剖生理概要 【肝内胆管】 包括毛细胆管（胆小管）、终末性胆管、小叶内胆管（赫令管）、小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和肝内部分的左、右肝管。肝内胆管、肝内动脉、肝内门静脉分支的分布和行走大体一致，并被同一个结缔组织鞘包裹(G1isson鞘)。左、右肝管为一级胆管，肝叶和肝段胆管分别称为二级和三级胆管。 【肝外胆管】包括左右肝管、肝总管和胆总管。 1．左、右肝管：左、右肝管出肝后，在肝门区汇合成肝总管。左肝管较细长，约2.5cm，全程位于肝门横沟内。右肝管较粗短，约1cm。在肝门区：左、右肝管在前，肝左、右动脉居中，门静脉左、右支在后。左、右肝管的汇合点位置最高，门静脉左、右支的分叉点稍低，肝左、右动脉的分叉点最低。 2．肝总管：由左、右肝管在肝门区汇合而成。肝总管与胆囊管汇合后更名为胆总管。肝总管直径约0.4～0.6cm，长约2～4cm。 3．胆总管：长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。若直径超过lcm，应视为病理情况。胆总管全长可分为四段：①十二指肠上段：始于肝总管与胆囊汇合处，止于十二指肠上缘。胆总管手术多在此段进行。②十二指肠后段：位于十二指肠第一段后方，下腔静脉的前方。③胰腺段：位于胰头后方的胆总管沟内。④十二指肠壁内段： 指斜行穿行于十二指肠壁部分，长约1.5cm。85％的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰管壶腹(称vater壶腹)，开口于十二指肠大乳头。壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。另有15％的人胆总管与主胰管不形成共同通道，而是分别开口于十二指肠大乳头和小乳头。 【胆囊】梨形囊性器官，位于肝的胆囊窝内，长8～12cm，宽3～5cm，容积40～60ml。大致分为底、体、颈、管四部，但并无明显界限。颈部弯曲扩大部分，称Hartmann袋。胆囊管长2～3cm，直径约0．3cm，起始部粘膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。胆囊管通常呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，但常有变异。胆囊三角又称Calot三角，由胆囊管、肝总管、肝下缘构成。该三角的解剖学意义是胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管多在此穿过，是胆囊手术极易发生误伤的区域。 图43-1胆道系统解剖示意图。 【血管、神经和淋巴】 1．肝外胆管的营养动脉数量较多，由邻近的动脉分支而来，各分支在胆管壁的左右两侧连接成两条轴样血管。肝内胆管的营养动脉由与之伴行的肝内动脉分支而来。 2．胆道淋巴系统由肝内、外两个淋巴管网系统组成，它们在肝门区有吻合，淋巴液均汇入肝十二指肠韧带淋巴结。 3．胆道系统同时受迷走神经和交感神经支配。实施胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊可激惹迷走神经，诱发胆心反射，甚至产生胆心综合征或心跳骤停。 【生理功能】胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。 1．分泌胆汁：每日由肝和胆道分泌的胆汁约600～1000ml。 2．浓缩和贮存胆汁：24小时可接纳约500ml胆汁，可使胆汁浓缩5～10倍。 3. 输送胆汁：由胆囊和Oddi括约肌协调完成。 第二节 胆道常用特殊检查 1．B型超声检查（BUS）：是诊断胆道疾病的首选方法，既可定位又可定性，并且无创、简便、经济。 2．经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)：可清楚地显示肝内外胆管的病变部位、范围、程度和性质。用作治疗时，可留置导管引流胆管(PTCD)。 3．内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreato -graphy，ERCP)：①可直接观察到十二指肠及乳头部，疑有病变可直接取材活检。②可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查。③通过造影可显示胆道系统和胰管的解剖变异和病变。 4．磁共振胆道成像(MRCP)：能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变。 5．核素胆道显像: 99m锝标记二乙基亚氨二醋酸(99mTc-EHIDA)可以显示胆道系统有无梗阻。 6．胆道镜检查：可在术中和术后使用，具有诊断和治疗的双重作用。 第三节 胆道先天性畸形 一、先天性胆道闭锁 【病因病理】 病因未明了，主要有两种学说：①发育畸形学说。②病毒感染学说。 按闭锁部位分为①肝内型；可为部分或全部肝内胆管闭锁，但肝外胆管正常。②肝外型；可为部分或全部肝外胆管闭锁，但肝内胆管正常。③混合型；肝内外胆管都有闭锁（部分或全部）。 继发性病理变化：胆道梗阻性肝损害和胆汁性肝硬化。 【临床表现】 1．梗阻性黄疸：这是本病最突出的表现。特点是黄疽在出生1～2周后出现，呈进行性加深，大便渐呈陶土色，小尿渐呈浓茶样。皮肤可有瘙痒抓痕。 2．营养和发