膝痹病2010.doc

膝 痹 -膝关节骨性关节炎 膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis OA)是一种关节软骨退行性变和继发骨质增生的慢性关节疾病,常伴随关节软骨的修复重塑、软骨下骨硬化以及软骨下骨囊肿和边缘骨赘形成，属中医（膝痹）“痹症”、“萎证”范畴。明清以来传统流派将其称之为膝内伤筋。骨性关节炎的发病机制,是在膝部筋脉劳损内伤、肝肾亏虚、气血不足等基础上，外邪内侵膝关节，引起气血不和，经脉受阻，不通则痛，相当于西医学膝骨性关节炎（简称膝OA），又称膝退行性关节炎、膝增生性关节炎、老年膝等，临床以膝关节疼痛和关节活动障碍等为主要表现。以中老年人发病多见，特别是50-60岁的老年人，女性多于男性。对本病治疗中医西医方法繁多各有所长,我们就其认识上的异同点及疗效予以初步探讨,以寻求较为理想的治疗方法。 诊断 中医诊断 参照综合1995年《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、2002年《中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则》的膝骨性关节炎证候诊断标准。 1.发病基础???《内经》曰：“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，雍闭经络，血气不行，故名为痹。”痹之形成，多由正虚于内，阳虚于外，营卫虚于经络，风借寒之肃杀之力，寒借风之疏泄之能，湿得风寒之助，参揉其中，得以侵犯机体。初犯经络，继入筋骨，波及血脉，流注关节。经气不畅，络血不行，阳气不达，则邪气肆虐，而生疼痛。??? 痹证初期多为风寒湿之邪乘虚入侵人体，气血为病邪闭阻，以邪实为主；如反复发作，或渐进发展 ，脉络瘀阻，痰瘀互结，则多为正虚邪实；病邪入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。若患者先天不足，素体亏虚，阴精暗耗，则不仅发病为正虚，且缠绵日久，不易治愈，且容易感染。??? 痹证之病变部位在筋骨关节，筋骨有赖于肝肾中精血的充养，又赖于肾中阳气之温煦，肾虚则先天之本不固，百病滋生。肾中元阳乃人身诸阳之本，风寒湿痹多表现为疼痛、酸楚、重着，得阳气之振奋时能化解。肾中元阴为人身诸阴之本，风湿热痹多化热伤阴，得阴精滋润、濡养始能缓解。故本病与肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪侵袭，痰瘀凝滞等因素有关，属本虚标实之证。 　 　2.病因病机 　　 2.1? 正虚是发病的内在因素 　　 2.1.1? 肝肾亏虚? 痹痛虽为筋骨间病，但与肝肾关系密切。华佗在《中藏经》中说：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”阐明了骨痹与肾脏受损有关。《内经》有云:“肝主筋、肾主骨” 。又云:“膝者筋之府,屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”因此，人到中年以后，肾阴虚较为明显。肾虚不能主骨充髓,而腰为肾之府,故肾虚则腰痛。肝肾同居下焦，乙癸同源,肾气虚则肝气亦虚，肝虚则无以养筋以束骨利机关。肝主筋,膝者筋之府,肝气虚则膝痛,且以夜间为着。又肾为寒水之经，寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络使气血不行，关节闭塞，筋骨失养，渐至筋挛，关节变形，不得屈伸;甚至出现筋缩肉卷，肘膝不得伸，尻以代踵，脊以代头的症状。肝肾精亏，肾督阳虚，不能充养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，必然造成痹证迁延不愈，最后关节变形，活动受限。 2.1.2? 营卫失调，气血亏虚? 《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气瘭疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。可见人体气血不足，筋脉骨骼失于濡养，容易导致痹证的发生。因营卫亏虚，腠理不密，风寒湿热之邪乘虚而入，致使气血凝涩，筋脉痹闭而成。痹证日久，内舍脏腑，往往伤及真阴，阴伤亦可致血脉涩滞不利，筋脉日益痹闭，邪气日益痼结。??? 另一方面素体阴血不足，经络蓄热，则是风湿热邪入侵发病及病邪从化的内在原因。 　　2.1.3? 脾虚? 脾居中焦，主运化、升清和统血，主四肢肌肉。脾为后天之本，为气血生化之源，故“五脏六腑皆禀气于胃”。脾虚运化作用减弱后，不仅会影响肾精肝血之补充，使筋骨血脉失于调养，还会造成水湿不化，湿浊内聚，痰饮内生，流于四肢关节，引起关节疼痛、重着，晨僵，关节肿胀等病症。而脾虚亦导致肌肉痿软无力，直接影响肢体关节活动，导致OA的发生。 　　2.2? 外邪侵袭是发病的诱因 　　2.2.1? 风寒湿邪侵袭? 《素问·痹论》云：“风寒、湿三气杂至，合而为痹。”湿性重浊而黏腻，所谓“湿胜则肿”，其发为痹，沉着麻木，痹而不仁。蕴而化热，则发为湿热，其病处红肿热痛。更与风寒结党，游走周身，涩滞经脉，疼痛难忍。《素问·痹论》说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。“时”指五脏气旺的季节。肾气旺于