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上消化道出血的护理 消化内科 王利  提纲 一 概 念 二 病 因 三 诊 断 四 治 疗 五 护 理 一、概念 上消化道出血系指曲式韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃、空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血指在短期内失血量超出1000毫升或循环血量的20%。 二、病因 最常见病因是消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，急性胃粘膜损害及胃癌，病因归纳如下： （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血、胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆管Ca、肝Ca、肝囊肿。 胰腺疾病及十二指肠、胰腺Ca、急性胰腺炎并发脓肿溃破。 动脉瘤破入食管、胃、或十二指肠。 纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 （四）全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张 血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血。 尿毒症 结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮。 急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病。 应激性溃疡：由药物乙醇、应激性引起的急性糜烂性出血。 三、临床表现 上消化道大出血的临床表现一般取决于病变性质、部位、出血量与速度。 呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现，上消化道大出血之后均有黑便，出血部位在幽门以上者常伴有呕血。如出血量少，速度慢可无呕血。如果出血部位在幽门以下，出血量大速度快也可以反流入胃引起呕血。 失血性周围循环衰竭： 急性大量失血由于循环血量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、肢体湿冷、心率加快、血压偏低、严重者呈休克状态、表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白、口唇紫绀、呼吸急促尿量减少等。 血象变化： 上消化道大出血后均有急性失血性贫血、出血早期血红蛋白浓度红细胞计数及血细胞比容可无变化、出血后3-4小时以上才出现贫血。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素。 发热: 上消化道大出血后多数患者24小时内出现低热、但一般不超过38.5度持续3—5天降至正常、引起发热原因不十分清楚、可能与循环血量减少、周围循环衰竭、导致体温调节中枢功能障碍等有关。 氮质血症： 大量出血后血中尿素氮升高、一般于出血后数小时开始上升、24—48小时达高峰、3-4天降至正常、氮质血症主要原因是由于大量血液进入肠道、蛋白质消化产物被吸收引起。 四.诊断 根据呕血黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现即可诊断. （一）.患者出血量的估计、成人每日消化道出血大于5-10ML粪便里氮血试验出现阳性、每次出血量在50-100毫升可出现黑便、胃内存血量在250-300毫升可引起呕血、出血量不超过400毫升一般不引起全身症状、出血量在400—500毫升可出现头晕、乏力、心悸等、短期出血量超过1000毫升可出现周围循环衰竭表现。 （二）出血是否停止的判断 上消化道大出血经过治疗可于短时间内停止出血、由于肠道内积血需经数日才能排进、因此不能以黑便作为继续出血的指标、临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血。 反复呕血或黑便次数增加、粪质稀薄、甚至呕血专为鲜红色、黑便变成暗红色、伴有肠鸣音亢进。 周围循环衰竭经补液输血而未见明显改善或暂时好转而又恶化、经快速补液输血、中心静脉压仍有波动稍稳定再下降。 血红蛋白浓度红细胞计数及血细胞比容继续下降、网识红细胞计数持续增高。 在补液与尿量足够情况下、血尿素氮持续或再次增高. 五.治疗 积极补充血容量、立即配血、建立有效静脉通道、可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始输液速度宜快。 下列情况为紧急输液指征 1.患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。 2.收缩压低于90mmHG或较基础压下降25%。 3.血红蛋白低于7G/L或血细胞比容低于25%。一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅、必要时吸氧、心电、血压监测、出血期间禁食水 食道胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 1.药物止血: 血管加压素为常用药物、如垂体后叶素作用机制是通过对内脏血管收缩作用、减少门静脉血流量、降低门静脉压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血、但该药副作用较大可引起心律失常、心绞痛、严重者可引发心梗、目前主张同时使用硝酸甘油。 生长抑素：奥曲肽可减少内脏血流量、8%去甲肾上腺素冰盐水口服、可收缩血管从而达到止血目的。