潘婷婷--围手术期深静脉血栓的预防PPT.pptx

围手术期深静脉血栓的预防ICU 潘婷婷 现状在美国，DVT是影响健康问题的主要方面之一美国各种疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸检的72%每年因肺栓塞而死亡的人数达50000~200000在一般致命性外伤的伤员中，60%发生下肢DVT手术平均并发率为25%~30%每年因患此病而丧失的劳动力约200万日什么是深静脉血栓深静脉血栓(DVT)是指血液在深静脉内的异常凝结，由各种原因引起，好发于下肢，属于静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓的形成因素血栓形成高危人群①高龄(年龄在60岁以上的中老年人)；②下肢制动者；③卧床休息者(卧床休息10天，DVT的发生率为60%)；④手术时间超过1小时者；⑤接受盆腔及腹腔手术者；⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者；⑦肥胖高危因素既往DVT严重感染瘫痪创伤长骨骨折大面积烧伤其中下肢挤压伤、膝关节手术、髋关节手术诱发DVT的发生率高达50%卒中30%-60%高危因素粘滞性过高血小板异常恶性肿瘤及化疗心力衰竭狼疮抗凝剂心肌梗死外科手术中心静脉导管慢性静脉功能不全慢性呼吸疾病妊娠/产后肾病综合征高危因素抗心肌碱脂抗体纤溶酶原激活抑制剂过量血浆蛋白C和S缺乏纤溶酶原缺乏XII因子缺乏异常纤溶酶原血症抗凝血酶缺乏APC-R因子低-活化蛋白C抵抗 先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症麻醉相关因素①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减慢；②全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少50%。手术持续时间据Borow报道手术持续时间1～2小时者发病率为20%，2～3小时者发病率为46.7%，3小时以上者发病率为62.5%分 型1.DVT根据急性期血栓形成的解剖部位分为：（1）中央型，即髂-股静脉血栓形成；（2）周围型，周围型指股静脉、腘静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓；（3）混合型。即全下肢深静脉血栓形成，混合型指中央、周围合并型。分 型2.根据血栓形成时间分为：（1）急性期：2周以内；（2）亚急性期：2周至6个月以内；（3）慢性期：6个月以后分 型3.根据临床演变分为：（1）闭塞型（2）部分再通型 （3）再通型 （4）再发型4.在超声检查中将声像图分为完全性阻塞、不完全性阻塞及再通性血栓。DVT临床表现症状： 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。体征： 血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征Neuhof征阳性)DVT临床表现后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀称为DVT后综合症血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现DVT的并发症肺栓塞(PE)静脉瓣损伤静脉功能不全静脉溃疡更大程度的深静脉血栓DVT与PE密切相关DVT的并发症后期 血栓吸收肌化遗留静脉功能不全浅静脉曲张DVT形成后综合症色素沉着肿胀、溃疡血栓脱落肺栓塞(PE)DVT的预防措施基本预防物理预防药物预防基本预防①在病情允许的情况下，鼓励病人主动活动足和趾，多做踝关节的伸屈活动；②多做深呼吸及咳嗽动作；基本预防③术后抬高床脚或抬高下肢：一般抬高床脚20～25cm，使下肢高于心脏水平；④术后尽可能早下床活动；⑤手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤；避免在下肢建立静脉通道，避免在同一静脉处反复穿刺。基本预防⑥术中和术后补液 多饮水 避免脱水 ⑦改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂基本预防⑧加强临床观察，注意观察下肢有皮肤色泽改变、水肿、浅静脉怒张、肌肉有无深压痛，测量双下肢不同平面的周径，如果两侧周径差0.05要提高警惕。注意观察高危人群肺栓塞的临床表现。物理预防医用弹力长袜；梯度压力袜套（GCS）物理预防间歇式充气气压治疗系统（IPC）静脉足泵（VFP）电刺激：可采用电脑中频电疗仪刺激肌肉收缩。药物预防（1）普通肝素 肝素曾被广泛应用于外科手术后DVT和生理性高凝状态的防治，因为它与AT—III结合使用后者构象发生改变增加对凝血酶抑制作用，静脉使用比皮下注射效果好，但使用过程中需严密监测，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此外肝素还会诱导血小板减少、肝素性骨质疏松等并发症，目前普通肝素在临床上已逐渐被低分子肝素取代。药物预防（2）低分子肝素 低分子肝素与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加减少，出血不良反映减少，生物利用度高达90%以上，与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍，对大部分患者可使用同一剂量，每天1-2次，无需实验室监测。 应用低分子肝素对大手术血栓的预防：术前2-12小时皮下一次，术后每日一次。药物预防（ 3）低分子右旋糖酐