病历的书写有关问题PPT.ppt

 凡属下列之一的可视为特殊手术：（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；（3）各种原因导致毁容或致残的；（4）已经预知可能引起医疗纠纷的；（5）同一病人24小时内需再次手术的；（6）高风险手术；（7）应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者（异地行医必须按卫生部有关规定执行）；（8）重要器官切除（含截肢）及大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由副主任医师以上人员提出手术申请。执业医师异单位、异地行医手术，需按卫生部有关规定办理相关审批手续。 *  在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和医疗值班员汇报，不得延误抢救时机。71、病历中如何体现医疗技术准入制度？新项目、新技术要严格遵守《医疗技术准入制度》。 *  72、病历中如何体现医患沟通制度？在门急诊病历、入院病历中的首程、告知书/委托书、各类知情同意书、高风险诊疗活动（植入医用器材、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等）、患方拒绝/放弃诊疗、出院小结中体现；每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果； *  以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续： （1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者； （2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者； （3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者； （4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。 *  73、病历其他管理规定：统一的格式打印，包括模版、纸张、字体、字号、行距、边距、粗细写；统一的装订；在院病历，入院记录、首程、另页书写内容（讨论记录等）必须及时打印， 其他病程记录必须及时满页打印并签字，统一放入病历夹中，病历夹统一放入病历车中，病历车统一放在护士站； *  74、《等级医院评审标准与细则》中的“依法行医”在病历中如何体现？相关规定：医院实际提供服务的诊疗项目与核准的诊疗项目相符、各级各类卫生技术人员均应具有要求的合法执业资格，按要求注册，并定期审验：病历中体现：所有的诊疗项目必须有“许可证”、签字人员必须有“合法执业资格证”。 *  75、《等级医院评审标准与细则》中的“对口支援服务”在病历中如何体现？1）相关规定：接收被帮带医疗机构医务人员进修培训，做好教学计划安排，严格进行培训考核：病历中体现：有进修生书写的病历；各类讨论记录中，部分进修生讨论时的发言记录；各辅助科室的报告单中部分要进修生的签名。 *  2）相关规定：病人需要接受特殊检查、诊疗的，主管医师应当严格掌握适应证，必要时报经上级医师或者科主任同意，由主治医师以上人员实施。遇有疑难、特殊病例时，主管医师应当按照临床病例讨论制度及时提出病例讨论申请，由科主任或副主任医师以上人员组织讨论，必要时请院领导或者主管部门参加。病人病情危重时，应下达病重（危）通知书，同时报告主管部门。重大、疑难、新开展手术由科主任或副主任医师以上人员主持术前讨论，医院主管部门参加。科室应当按照手术分级管理制度确定术者，优先安排技术精湛的医师。 * 病历中体现：记录时要注意相应职称或医院授权的医师的名称。 76、《等级医院评审标准与细则》中的“医疗质量管理与持续改进”在病历中如何体现？1）相关规定：各科室或专业有“技术操作规范”、“诊疗指南”等文件，相关工作人员知晓并遵循。病历中体现：记录时，写出具体的依据、具体下发的单位。例如：按卫生部2012年《乳腺癌诊疗指南》，该患者目前主要的治疗措施有化疗、同步放化疗、内分泌治疗，考虑患者血常规结果、绝经、分子病理分类，暂予以来曲唑治疗。 *  2）相关规定：有医疗安全（不良）事件与缺陷报告制度及流程，有记录。病历中体现：记录事件已上报。例如：患者在静滴左氧氟沙星过程中出现全身皮肤瘙痒伴皮肤水泡，药品已按规定封存，已上报科室与医院相应部门。 *  77、《等级医院评审标准与细则》中的“临床路径及单病种质量管理与持续改进”在病历中如何体现？相关规定：将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容。 *  病历中体现：以常见多发病为重点，遵照循证医学原则，临床与医技科室、药房能自觉按照制定的临床路径病种的执行文件和记录表单；入径病人，应履行知情同意手续，知情同意书保存在病历中；定期进行质量和费用分析急性心梗、心衰、肺炎、脑梗死、膝关节、髋关节置换、冠心病搭桥术等6个单病种管理工作。 *  78、《等级医院评审标准与细则》中的“住院诊