相关病例书写规范(文字版)PPT.ppt

上级医师查房记录 1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 2、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、上级医师查房内容与频率（次数）按照卫生部《全国医院工作制度》的“查房制度”执行。 疑难病例讨论记录 1、由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。病例讨论应尽早进行。 2、内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 交（接）班记录 1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 2、交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 3、交（接）班记录的内容包括交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 4、交班记录应简明扼要地记述患者主要病情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见、解决方法和其他注意事项。 5、接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、治疗的具体计划和注意事项。 转科记录 1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），并经主治医师审签。 2、转出记录应由精练而全面的书写，尤其对于目前的病情治疗及注意事项，更应交待清楚无误，以免转科时造成病情延误或突变。 3、转出记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“转出记录”。 4、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。重点记录转入后的问诊、体检及诊疗计划。转入记录紧接病程记录书写，在横行适中位置标明“转入记录”。 阶段小结 1、患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 2、内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 3、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 抢救记录 1、在患者病情危重时，采取抢救措施时作的记录。 2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 会诊记录（含会诊意见） 患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，包括申请会诊记录和会诊意见记录 。 术前小结 1、在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 2、内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 术前讨论记录 1、因患者病情较重或为三、四级手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 。 2、内容包括：术前准备情况及病人耐受手术的能力的估计、手术指征、手术方案、可能出现的困难、危险、意外及防范措施、麻醉科会诊意见、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 手术记录 由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。 术后首次病程记录 1、由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 2、术后首次记录紧接病程记录书写，于术后及时完成，并在横行适中位置标明“术后记录”。 3、内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、引流物情况、术后应当特别注意观察的事项，患者返回病房情况。 病历书写规范 病历的概念 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和 。 2、门（急）诊病历和住院病历 。 病历的基本要求 1、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外 ）上级医生阅改和过敏药物提示需用红笔 。 2、 病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。 3、 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。 4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。