科素亚用于糖尿病肾病体会PPT.ppt

科素亚在糖尿病肾病中的应用分享 病史特点 患者：男性，58岁 主诉：多饮多尿烦渴12年，双下肢浮肿1月。 现病史：患者于12年前开始出现烦渴多饮多尿，在当地医院确诊为2型糖尿病，予“二甲双胍、格列美脲”口服降糖治疗，未正规监测血糖。1年前患者在当地医院门诊查空腹血糖13mmol/l,餐后具体不详，改用诺和灵R10u-10u-8u三餐前,监测空腹血糖在6-8mmol/L间。1月前病人出现双下肢水肿，水肿逐渐加重，休息无缓解，就诊我院门诊查尿蛋白（++），血肌酐125umol/l。本次发病以来，无颜面皮疹、关节痛，无尿频尿痛、夜尿增多，有视物模糊，尿量无明显增减，体重增重2kg。 既往史：发现血压高2年，最高达180/100 mmHg予“拜新30mg bid”治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。 家族史、个人史：无特殊。 BP：160/90 mmHg，R：21 次/分，P：85次/分，T：36.8°C；神志清楚，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖波动位于予胸骨左缘第五肋间锁骨中线处，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿，双足部背动脉搏动扪及，皮温正常，感觉正常。 体格检查 实验室检查 血常规：Hb:115g/L,Hct:35%，白细胞及血小板无异常 尿常规：尿蛋白(+++) ，定量：4.8g/24h，尿比重1.025 肾功能、BUN:10.9mmol/L, Cr:132umol/L, UA:440umol/L 电解质：Ca2+:2.12mmol/L, K+:4.15mmol/L,P3+:1.6mmol/L 甲状旁腺激素(iPTH)：70 pg/ml 肝功能：转氨酶正常，白蛋白30.9g/L 血糖：空腹8.5mmol/L，三餐后2小时分别为13.5mmol/L、 14.8mmol/L、 12.5mmol/L、 HbA1c：8% 血脂：TC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/l，LDL:5.5mmol/l，HDL:1.1mmol/l 实验室检查 自身免疫抗体及ANCA系列：阴性 免疫球蛋白、风湿三项、补体：正常 乙肝及感染疾病系列：阴性 尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳：阴性 眼底检查：糖尿病视网膜病变（双侧眼底棉絮状软性渗出） 心电图：大致正常心电图 功能改变* 糖尿病肾病的自然病程 ESRD 结构改变? 血压升高 心血管死亡 微量白蛋白尿 出现糖尿病 2 5 10 20 30 年 * 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过↑ ? 肾小球基底膜增厚 ↑, 系膜扩张↑ 临床2型糖尿病 临床蛋白尿 血肌酐升高 白蛋白排泄异常的定义 /meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php DN的筛查 初筛时间 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查内容 随机尿白蛋白/肌酐（ACR）、尿微量白蛋白测定、血肌酐 、 GFR 糖尿病患者，有以下情况应考虑为DN 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程至少超过10年 (A) 糖尿病肾病诊断建议（1） 以下情况应考虑为非糖尿病原因所致: (B) 无糖尿病视网膜病变 GFR较低或GFR迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后2-3个月内GFR30ml/min↓ 糖尿病肾病诊断建议（2） 诊 断 2型糖尿病，糖尿病肾病（Ⅳ期)， 慢性肾脏病（CKD2期）； 糖尿病视网膜病变 高血压病（3级，极高危组） 诊断依据 2型糖尿病病史12年 尿蛋白(+++)，镜检红细胞阴性，尿比重1.025，24小时尿蛋白定量4.8g/24h 血肌酐132umol/l, eGFR 65ml/min 糖尿病性视网膜病变 鉴别诊断 慢性肾小球肾炎:尿红细胞阴性，10年糖尿病病史 高血压肾病:心电图正常，心脏彩超房室无增大肥厚，高血压病史短，尿比重不低（1.025），无夜尿增多 继发性肾脏疾病:无颜面皮疹、关节痛等系统症状，自身免疫性抗体、血管炎系列及尿本周蛋白、感染性疾病及乙肝系列等检查正常 治 疗？ 问题 血糖高 血压高 蛋白尿 高血脂 肾功能异常 糖尿病肾病血糖目标值 建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A） 有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不7% (1B) 有合并症或生存期限受限的患者HbA1c7%。（2C） 高血糖是靶器官损害的基础原因，HbA1c控制目标达到7%，可显著减少糖尿病