第一季度护理查房PPT.ppt

外一科 2015-03-16 消化道穿孔护理查房 时间：2015年3月28日16：00 地点：外一科 主持人：护理部副主任龙XX 参加人员：临床各科室护士长及大外科全体护士。 龙主任：大家下午好，今天的护理查房由我来主持，我们今天查房的病历是消化道穿孔患者，首先我们先学习消化道穿孔的相关知识。 定义：由于不同诱因导致内容物外溢致腹腔而引起的化学性腹膜炎。 原因： 治疗原则： 1.非手术治疗原则： 2.手术台疗原则： 我们今天要查房的是手术治疗的病例，下面请责任护士为大家介绍病情、治疗及护理经过。 病情介绍 姓名：覃XX 性别：男 年龄：70岁 中医诊断：腹痛—湿热内蕴 西医诊断：消化道穿孔并腹膜炎 患者因“反复上腹疼痛半月，再发加重4小时”于2015-02-25-22:40急诊拟诊“胃肠穿孔？”收入院，查体：T36.7℃，P81次/分，R20次/分，Bp149/73mmHg。症见：神志清醒、精神差，急性痛苦面容，上腹部疼痛难忍，上腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），腹部立位片：腹部X片见膈下游离气体。入院后予完善相关术前准备，禁饮禁食，给予胃肠减压及插尿管，急诊送手术室在插管全麻下行 护理诊断 11.活动无耐力：与术后气血亏虚，筋脉肌肤受损有关 12.自我形象紊乱：与留置胃管尿管有关 13 .自理能力缺陷：与手术创伤，肌肤筋脉受损有关 14 .有感染的危险：与手术创伤、肌肤抵抗力下降有气血亏虚，正不胜邪有关 15.有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床及减少活动有关 16.有管道脱落的危险：与缺乏相关知识及不配合有关 17.有口咽黏膜损伤的危险：与胃肠减压,禁食水有关 18.潜在并发症：术后内出血,粘连性肠梗阻、肺部感染等 19.知识缺乏：与对本病的医疗、调护知识缺乏、医学常识了解少有关 护理目标 1 .病人疼痛缓解至消失 2.体温逐渐下降至正常范围 3 .病人体液基本平衡 4 .营养得到改善 5.病人呼吸得到改善 6.病人情绪稳定，基本消除引起忧虑、恐惧的心理因素 7.病人自述无腹痛等不适 8.睡眠质量好 9.病人体液正常，未发生电解质紊乱 护理目标 10.病人能承受小运动量的活动 11.病人能保持良好的自我形象 12.病人生活基本能自理，生活需求得到满足 13 .病人无出血倾向，肠功能恢复。 14 .切口未发生感染 15 .病人未发生压疮 16.无管道脱落 17.口腔黏膜完好 18.无并发症发生 19.病人能基本了解本病的症状、发病原因及治疗方法。能配合进行饮食调护和锻炼。 疼痛 1. 观察疼痛的部位、性质，腹部压痛及腹肌紧张程度，并指导病人描述其不适症状。 2.确诊前禁用解痉药，遵医嘱禁食，行胃肠减压，保持负压吸引通畅，准确记录引流物的色、量、性质 。 3.排便、咳嗽时双手按压伤口以减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛剂。 4.分散注意力，可通过躯体及精神上活动.使患者转移对疼痛的注意力，如根据病人喜好悦耳音乐，或与家属、朋友进行愉快的谈话等。 5.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。 体温过高 1.每4小时测体温、脉搏、呼吸一次，高热应每半小时一次，并做好记录。 2.注意保持皮肤清洁，及时更换湿的衣物 3.病室温度不宜过高，定时通风。 4.卧床休息，必要时遵医嘱给退热药、针或物理降温，并密切观察体温变化。 5.做好口腔护理。 体液不足 1.观察病情变化:严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。 2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水，电解质和酸碱平衡。 营养不足 （1）观察病人面色、皮肤弹性、以确定病人是否出现脱水现象。 (2)保持静脉滴注过程的顺利，准确记录出入量，包括胃液量、腹腔引流量、大小便量等，遵医嘱按时给予胃肠外高营养药物。 (3)指导病人合理饮食，养成良好的生活习惯，告诫病人饮食调护对本病愈后，切口愈合的重要性。 (4)鼓励病人多食健脾益气食物，如红枣、山药、桂圆等，忌暴饮暴食、偏食等不良的饮食习惯。 呼吸形态紊乱 1.保留呼吸道通畅，按医嘱予吸氧，痰多不易咳出者，可遵医嘱予雾化吸入；稀释痰液。 2.适当饮水，以保持呼吸道粘膜湿润和病变粘膜的修复，促进痰的排出。 3.必要时可进行机械排痰 焦虑、恐惧 1.多与病人交谈，消除陌生感，了解病人思想动态，及时解央心理问题，取得病人的信任。 2.在进行各项护理，治疗工作前认真做好解释工作。 3.对手术前准备、手术过程及术后的注意事项应向病人进行宣教，并例举成功的病例，使病人树立治愈信心。 4.术前一日可行耳穴压籽，取心、神门、肾上腺等穴，以保证充足睡眠，减少思虑。 5.对术后病人，要加强巡视，做好各项生活护理工作，及时解决病人出现的一切部足，以