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急性化脓性腹膜炎的手术治疗
精品论文 参考文献
急性化脓性腹膜炎的手术治疗
黄绍青 (黑龙江省绥阳林业局职工医院 157212)
【中图分类号】R572.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)9-0035-02
腹膜受到细菌感染、化学性刺激或损伤所引起的腹膜急性炎症性病变,称为急性化脓性腹膜炎。主要表现为急性腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征和全身感染症状。
1 临床表现
继发性腹膜炎多继发于腹腔脏器炎症、穿孔或手术污染等,故多先有原发病的病史和临床表现,以后才突然或逐渐出现下列腹膜炎表现。
1.1 腹痛 常起始原发病灶部位,呈持续性,一般均很剧烈,深呼吸、咳嗽、转动身体时加剧。随炎症扩散而延及全腹,但仍以原发病灶部位较为显著。
1.2 恶心、呕吐 早期因腹膜受刺激,引起反射性恶心、呕吐,呕吐物多为胃内容物。随后因发生麻痹性肠梗阻可呕吐黄绿色胆汁,甚至棕色粪样内容物。
1.3 全身症状 全身感染中毒症状多较严重,可有寒战、高热、脉速、呼吸浅速、口干,随之面色苍白、眼窝凹陷、冷汗、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、脉细弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚甚或昏迷,提示有重度脱水、代谢性酸中毒或感染性休克。
1.4 腹部体征 腹式呼吸减弱或消失,腹部膨隆,腹部压痛、常伴有反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激征,腹膜刺激征常遍及全腹,但仍以原发灶部位最为明显,有助于定位诊断。一般腹膜受刺激越强烈,腹膜刺激征也越明显,如急性胃穿孔时,因胃酸强烈刺激,可引起剧烈持续刀割样腹痛伴腹壁板状强直。腹部叩诊因胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔因腹腔内有大量气体移至膈下,使肝浊音界缩小或消失,腹腔积液多时可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱,肠麻痹时则消失。行腹腔穿刺有助诊断。直肠指检:直肠前窝饱满及触痛,可有波动感,提示盆腔有感染或已形成盆腔脓肿。
2 辅助检查
2.1 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例增高,病情严重时白细胞计数不增,仅中性粒细胞比例增高,可见中毒颗粒。此外,还应检查血细胞比容、血培养和药敏试验、血清淀粉酶、肝肾功能等。
2.2 影像学检查 常用于确定腹内原发病灶,早期诊断腹腔内脓肿,引导经皮腹腔内脓肿穿刺及引流。常用方法有:
(1)腹部X线平片:立卧位平片可为腹腔内积液、脓肿提供直接或间接依据,腹膜炎时腹脂线及腰大肌影消失。膈下游离气体常提示有胃肠道穿孔。十二指肠腹膜后穿孔或坏死性胰腺炎时,可见腹膜后积气影。肠麻痹时可有大小肠袢胀气,并有多个气液平面。
(2)B超:腹腔脓肿常显示为低回声区,对膈下、盆腔、肝内脓肿均能较好显示,并能通过B超定位和引导进行穿刺抽液检查。B超尚可显示腹腔内积液及病变器官的病理改变等。
(3)CT:显示腹腔脓肿为边界清楚的圆形或椭圆形低密度影,有异常气体积聚,周围脂肪间隙消失,胃肠道被推挤等。还可在CT引导下,作经皮肤穿刺脓肿引流。CT对腹腔内实质脏器病变诊断帮助较大。
(4)MRI:可用于腹腔脓肿和腹腔内实质脏器病变的诊断,但清晰度不如CT,对腹膜后病变检查效果较好。
3 手术治疗
以手术治疗为主,应积极控制感染性休克,尽早施行剖腹探查,消除引起腹膜炎病因,清除和引流腹腔内脓性渗出物。
3.1 术前准备
无休克患者取半卧位,禁食禁饮,胃肠减压,纠正脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒,营养支持和吸氧。抗生素静脉滴注控制感染,轻者联合应用氨基糖苷类抗生素或氨苄西林加甲硝唑,重者第二、三代头孢菌素联用甲硝唑疗效更佳,此后视细菌培养和药敏结果选用敏感抗生素。
3.2 剖腹探查术
(1)麻醉方法:硬膜外麻醉或全身麻醉,个别危重病例可用局麻。
(2)处理原发灶:切口应选在接近原发灶部位,如无法确定原发灶,则选用以脐为中心的右旁正中切口为宜,开腹后可上下延长。如有腹部手术史,可经原切口或其附近作切口。开腹后探查要轻柔细致,有重点也要有顺序。切开腹膜见有气体逸出,或腹腔内有胃肠内容物,说明有胃肠穿孔;见有血性液体,应考虑肝脾破裂、绞窄性肠梗阻或肝癌破裂;如有胆汁,可能为胆囊穿孔;如为脓性分泌物,应考虑阑尾穿孔等。必须尽快探明病变部位和性质。据病变性质、首先处理危及患者生命的病变,有出血者先止血,其次为破裂或穿孔的修补,最后处理炎症病灶。原则上应清除原发灶,如切除坏疽阑尾、胆囊和坏死肠段;修补破裂的胃肠穿孔及肝脾。如局部炎症严重,解剖层次不清,全身情况不能耐受手术,只宜作应急处理,如腹腔引流、胆
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