颅脑创伤诊疗指南PPT.ppt

脑挫裂伤 合并蛛网膜下腔出血，做腰穿会看到血性脑脊液 头颅CT扫描能够明确诊断 不强调一定要通过腰穿来诊断，因为在颅压增高情况下做腰穿有诱发脑疝的风险 严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 第一，保持呼吸道通畅，昏迷时间比较长的病人建议做气管切开 第二，重症监护，严密观察意识、瞳孔和各种生命体征的变化 第三，动态头颅CT扫描。病人比较危重的情况下，生命体征有变化需随时复查头颅CT 。因为往往病人原来没有明显的血肿，但在几个小时或者24小时、72小时之内出现持续的脑内血肿。通过及时的动态CT扫描，发现新的血肿或原来血肿的增大，需随时进行急诊手术 严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 第四，防治脑水肿，减低颅内压。或通过清除血肿等方法来降低颅内压以预防脑疝的形成 第五，外科手术治疗，用于难以控制的颅高压病人 第六，药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等 第七，预防癫痫 严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 第八，蛛网膜下腔出血的治疗 第九，脑保护药物的应用 十，控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 十一，防治肺部、消化道等并发症。因为长期昏迷病人很容易发生肺部感染和消化道的应激性溃疡 十二，全身营养支持 十三，对昏迷时间比较长的病人，采取各种催醒方法；对后期遗留的功能障碍进行康复治疗。 两种比较特殊的脑损伤 第一种就是弥漫性轴索损伤，在早期单纯CT扫描时往往发现不了 表现是病人伤后立即昏迷，长时间不能苏醒 通过磁共振扫描能看到在脑白质区或者是脑干的弥漫性轴索损伤 能够见于车祸等由于剪切力和牵拉作用造成的损伤 两种比较特殊的脑损伤 第二种是下丘脑的损伤 早期表现出意识障碍，往往合并体温异常、持续高热甚至尿崩症等，没有其他部位的明显出血或损伤症状 这两种情况在临床上需注意。即病人来后，有受伤后原发昏迷，但无明确的血肿或者挫伤。 脑干损伤 脑干损伤亦属于比较严重的类型 临床表现为伤后持的昏迷，去皮质或去大脑强直状态 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和血压异常，中枢性高热 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断 脑干损伤 脑干损伤部位不同，症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼吸节律不规整，潮湿呼吸或呼吸停止，血压的搏动等 严重的脑干损伤的基本治疗原则是 保持呼吸道通畅 呼吸机辅助治疗，即人工呼吸 重症监护，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化 药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等 全身支持疗法，预防各种并发症 控制高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染；营养支持 催醒及康复疗法 急性颅内血肿 颅内血肿是神经外科医生在急诊手术中最常见的类型 根据时间分类：小于3个小时为特急性血肿；3天以内是急性血肿；3天到3周为亚急性血肿；超过3周是慢性血肿 按部位分类：从外到内为硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿，后颅洼血肿，多发血肿。后颅洼小脑或者脑干附近出血，处理起来会更特别一些，需单独提出来。 急性颅内血肿 急性颅内血肿有其特殊的临床表现和诊断急性颅内血肿 最主要的是急性颅内压增高症状和体征，如头痛、呕吐，意识障碍，还有生命体征变化，呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高，即Cushing反应 需对血肿部位进行鉴别，特殊的部位有特殊的症状，如偏瘫、失语等 如合并蛛网膜下腔出血，会有脑膜刺激症 最好的诊断方法是头颅CT扫描 慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿常见于老年病人，3周甚至几个月后才逐渐发病，且发病时不能够回忆起当时受伤的情况 常见为头疼、呕吐或肢体乏力等 通过CT扫描发现血肿后，可能回忆起头部外伤病史 急性颅内血肿手术治疗原则 其手术治疗原则是作为外科医生需要强调的 其诊断主要依靠CT扫描，是否需要手术同样依靠CT扫描测量血肿体积 手术指征：幕上的血肿，即大脑半球血肿，超过30毫升；颞部血肿大于20毫升，因为颞部肿胀或血肿压迫容易压迫大脑角引起脑疝；幕下血肿超过10毫升，因为它的容积比较小，且临近延髓、枕大孔，容易造成脑栓 急性颅内血肿手术治疗原则 还有一些参考指标：中线移位超过一个厘米；脑池受压，即脑干周围的环池消失；意识进行性下降，即一个清醒的病人逐渐意识变朦胧甚至昏迷 血肿清除的原则：根据出血部位尽量清除血肿，同时保护正常脑组织不受损伤 如手术中发现病人颅压很高，即使血肿清除后，脑组织也不会恢复好，需要同时考虑去骨瓣减压 慢性硬膜下血肿的治疗原则 对于慢性硬膜下血肿的治疗原则与上有所不同 手术指征：CT扫描血肿大于30毫升，有中线移位 手术不是开颅手术，而是钻孔手术 对于特殊