重症支气管哮喘的处理.ppt

重症支气管哮喘的处理 首都医科大学附属北京朝阳医院 北　京　市　呼　吸　病　研　究　所 詹庆元 哮喘：全世界面临的巨大问题 世界范围内约有1.5亿哮喘患者 哮喘的患病率呈上升趋势（每十年约上升20%-50%） 对工作、学习和生活的巨大影响 巨额的医疗花费 每年约有18万人因哮喘而死亡 哮喘的定义 一种慢性气道炎症性疾患 涉及肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞及细胞组分 气道高反应性 广泛的、可逆的气流受限 反复发作的喘息、咳嗽和呼吸困难 鉴别诊断（一） 鉴别诊断（二） 哮喘急性发作期的分级 临床特点 　　轻度 中度 重度 　　　　　　　　危重 气短 　步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 　可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 　连续成句 常有中断 单字 　不能讲话 精神状态 　可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 　无 有 大汗淋漓 呼吸频率 　轻度增加 增加 常30次/分钟 辅助呼吸肌活动 及三凹征 　　　　常无 可有 常有 　胸腹矛盾运动 哮鸣音 　散在，呼吸末期 响亮、弥漫 　　　响亮、弥漫 　减弱、乃至无 脉率 　100次/分钟 100-120次/分钟 120次/分钟 120次/分钟 奇脉 　无， 10mmHg 可有，10~25mmHg 常有， 25mmHg 使用?2激动剂后 PEF占正常预计值或 本人平素最高值%　　70% 　　50%-70% 50%或100升/分 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　钟或作用时间 2小时 PaO2（吸空气） 　正常 60-80mmHg 　　　60mmHg PaCO2 　40mmHg ?45mmHg 45mmHg SaO2（吸空气） 　95% 91%~95% ? 90% pH 降低 重症哮喘的临床表现 极度呼吸困难； 烦躁不安，大汗淋漓； 昏迷、意识障碍； 典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉；哮鸣音消失； 辅助检查包括X线、心电图、血气。 支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式 重症哮喘的病因和发生机理 变应原或其它致喘因素持续存在 抗炎治疗不充分，β2受体激动剂应用不当 突然停用激素，引起“反跳现象” 脱水、电解质紊乱和酸中毒 重症哮喘的病因和发生机理 有严重并发症或伴发症：气胸、纵隔气肿，心衰，肾功能衰竭，肺栓塞 情绪过分紧张或激动 其他：妊娠，月经 危重哮喘的一般综合治疗 氧疗：维持基本氧合，保证湿化 解除支气管痉挛 药物：?2受体激动剂，抗胆碱药物，茶碱 方式：雾化吸入，储雾器+MDI，静脉 注意药物的副作用和相互作用　 可以雾化吸入的药物 ?2受体激动剂(博利康尼，万托林) 抗胆碱药物(爱全乐) 糖皮质激素(普米克令舒) 祛痰药(沐舒坦针剂) 危重哮喘的一般综合治疗 糖皮质激素的应用 静脉 剂量的掌握 注意副作用 常用药物： 琥珀酸氢考，甲强龙，地塞米松 危重哮喘的一般综合治疗 纠正脱水：大量补液 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 诱发发作因素的处理 并发症的预防及处理 伴发症的预防及处理 机械通气的相关的关键病理生理 PEEPi的概念 在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi。PEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常FRC状态，即存在动态肺过度充气（DPH）。 PEEPi产生的机制—等压点学说 PEEPi的影响因素 呼气阻力增加 呼吸系统顺应性增高 气道动态塌陷：呼气气流受限 通气量过大 呼气时间不足 呼气肌的作用 PEEPi的类型 伴有肺过度充气但无气流受限的PEEPi 伴有肺过度充气和气流受限的PEEPi PEEPi的临床意义 增加呼吸功：顺应性降低，增加触发功 导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低 增加肺损伤的危险性 对循环系统的影响 对气体交换的影响：通气的不均衡分布 PEEPi的监测方法:间接观察 胸围增大 患者呼吸费力 心血管功能恶化 呼气末有持续呼气气流 压力控制通气时潮气量或每分通气量下降 不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高 容量控制通气时气道压力升高 胸片显示局部肺过度充气 PEEP 0，Vt 400，RR 16，Flow 40L/min，Ti：1s 机械通气目标 维持基本氧合及基本通气 血流动力学稳定 防止气压伤的发生：使气道压最低 运动方程（equation of motion） P＝ F×R +VT/Crs+