胸腔镜手术在肺部疾病中的应用.ppt

胸腔镜手术在肺部疾病中的应用 陈开林 胸腔镜发展的历史和基本知识 胸腔镜的历史 1910年著名的瑞典内科教授Jacobaeus首次报道胸腔镜应用于肺结核患者的治疗，当时这种单孔直视的胸腔镜被称为传统的胸腔镜，主要用于分离胸腔粘连，实现肺结核患者的萎陷治疗。 1910年Jacobaeus首次在局麻下用胸腔镜行胸膜腔粘连分离手术 传统胸腔镜模拟训练器 传统胸腔镜的缺点 1.视野局限 2.仅操作者可以观察到手术的情况 3.辅助的手术器械有限 1910S～1950S：传统胸腔镜快速发展阶段，主要应用于肺结核患者的治疗 1950S～1990S：由于肺结核内科治疗的发展，需要外科治疗的患者急剧下降，极少应用传统胸腔镜，胸腔镜技术几乎被人遗忘 1990S～至今：随着光导纤维技术，照明技术以及影像技术的发展，电视胸腔镜自上个世纪九十年代初应用于胸外科后得到了迅猛地发展，已经成为胸外科一项基本的手术方式。 电视胸腔镜的基本器械 胸腔镜 高分辨率电视监视器 冷光源 胸腔镜操作器械：内镜持物钳，剪，止血钳，血管夹 特殊器械：Endo-GIA, Endo-TA,钛夹，肺钳等 吸引器系统 胸腔镜成像系统示意图 各种型号的胸腔镜镜头 00和300镜头 5mm和10mm镜头 带操作孔镜头 胸腔镜的各种穿刺套管：硬管和软管 弹性双伞面通道 胸腔镜的特殊器械： 钛夹 Endo-GIA 胸腔镜手术的麻醉和体位 全身麻醉，双腔气管插管。双腔管的应用使术侧肺萎陷,术野得到良好暴露，是胸腔镜手术开展的基础 体位根据不同的手术有所不同，大多数胸腔镜肺部手术采用侧卧位 胸腔镜手术站位示意图 胸腔镜切口位置选择的原则 胸腔镜在肺部疾病中的应用从最初简单的肺大疱切除、肺局部切除到复杂的肺叶切除、全肺切除，在手术技巧上不断提高 自发性气胸和肺大疱的腔镜治疗 胸腔镜的应用改变了自发性气胸和肺大疱治疗的状况，大大减少了患者的手术创伤，也改变了这类患者的手术指征，目前胸腔镜已成为自发性气胸和肺大疱外科治疗的标准。 Cardillo, G。Ann. Thorac. Surg. 2000 自发性气胸和肺大疱的手术适应征 持续肺漏气7天缩短为2～3天 自发性血胸或外伤性血胸 同期双侧自发性气胸，可行同期手术治疗 复发性气胸 大疱性肺气肿 Hatz, R.A. Ann. Thorac. Surg., 2000 胸腔镜技术在肺癌诊疗中的应用 SPN的定义 SPN（solitary pulmonary nodule）的定义为肺部孤立的球形结节直径小于3CM，位于脏层胸膜内且不伴有肺不张和淋巴结肿大 直径大于3公分的肺部病变可以称为肺部肿块，大部分的肺部肿块病理性质为恶性肿瘤 SPN的临床意义 在美国每年有150，000例肺部孤立小结节患者被发现，统计结果显示44%的肺部孤立小结节最后的病理结果为恶性肿瘤，其中35%为支气管肺癌 如何处理这些肺部孤立小结节的患者是目前临床上研究的重点之一 SPN的处理原则 结合临床危险因素和放射影像学的表现综合评价肺部孤立小结节的性质 再根据肺部孤立小结节的性质和手术风险的评估来决定诊疗的方案 SPN的处理原则 如果患者肺部孤立小结节恶性可能小，手术风险较大，则可采取定期随访观察 若患者肺部孤立小结节恶性可能大，手术风险较小，手术活检将是对患者最有利的治疗方案，采用胸腔镜进行切除活检是最佳的方法 处于则两者之间或不愿接受手术的患者可以考虑进行PET检查或细针穿刺检查 胸腔镜诊断SPN的临床试验 Mack对胸腔镜在诊断肺部孤立小结节的作用进行了一项多中心的研究，共有242例肺部孤立小结节患者接受全身麻醉下胸腔镜切除活检 240例患者顺利完成胸腔镜肺楔形切除活检，仅2例患者由于技术原因中转开胸活检 Ann Thorac Surg 1993; 56:825-32 胸腔镜诊断SPN的临床试验 所有患者均得到明确的诊断，诊断的敏感性和特异性均为100% 127例(52%)为良性病变，115例(48%)证实为恶性病变，包括51例原发性支气管肺癌和64例转移性肺癌 胸腔镜诊断SPN的临床试验 所有患者均康复出院，无围手术期死亡发生。仅进行胸腔镜切除活检的患者中仅3.6%发生术后并发症，平均住院时间为2.6天 胸腔镜在肺癌根治性手术中的应用 胸腔镜肺叶切除术的定义 胸腔镜肺叶切除术标准手术方式的看法目前已趋于一致，标准的胸腔镜下肺叶切除是不撑开肋骨，通过电视显示屏观察，进行手术操作，称为小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS) 通过辅助小切口撑开肋骨在直视下解剖分