新农合病历审核课件.ppt

新农合病历审核现状及问题 郑州市第三人民医院 李志红 目录 三、病历审核的要点 二、医疗机构存在的问题 一、新农合运作现状 一、新农合现状 1.由于我国人口众多，国家经济实力有限，对新农合基金投入不够，使得新农合基金运作紧张； 2.由于医疗结构过度扩张，追求利益最大化，患者医疗费用增长过快； 3.由于参合人员对健康保健投入认识不足，不愿意提高对健康保健的经济投入。同时，又对新农合医疗服务 要求过高。导致新农合基金不足和医疗费用开销过大。 二、医疗结构存在的问题 1.冒名、挂床现象 2.住院标准过宽、出院标准过松 3.过度检查 4.过度治疗 5.违规收费 三、病历审核的要点 （一）虚假病历 （六）医疗文书规范 （二）住院标准过宽 （七）出院标准过松 （三）合理检查 （四）合理治疗 （五）合理收费 （一）虚假病历 1.患者身份与参合人身份不合、医疗结构虚造病历均为虚假病历。 2.通过现场检查、身份核实、病历审核的方法，发现虚假病历。 （二）住院标准过宽 原卫生部有《各类疾病住院标准》。凡可在门诊治疗的、仅仅是为了一般体检的患者病历，均可以视为住院标准过宽。 如：慢性肾功能不全透析患者，在没有其他并发症的情况下住院透析； 　　　 丙肝患者，在没有其他并发症的情况下，住院仅仅为了打干扰素； 　　　 陈旧性心脑血管性疾病，在没有新发症状和体征的情况下，住院仅 仅为了打活血化瘀药； 肿瘤放疗患者，在没有其他并发症的情况下，住院仅仅为了放疗。 （三）合理检查 凡是与本次住院主要诊断疾病无关、病程记录未记载相关检查原因的， 均视为不合理检查。 如：1.彩超检查：心脏和血管检查； 2.C-T、磁共振重复检查； 3.化验检查：化验项目打包检查、过度化验检查； 4.核医学检查：肿瘤相关抗体检查； 5.ICU；血气分析过度检查。 （四）合理用药问题 原则：低标准，广覆盖；先国产，后进口； 先甲类，后乙类；作用相同，不可重叠； 抗菌素：一、二、三线药。 问题：1.医疗结构选用药物档次过高； 2.同类药物重叠应用； 3.抗菌素应用无依据、用药时间过长、联合用药无依据（卫生部 38号文《临床抗菌药物应用指南》）。 审核：1.是否与本次住院主要诊断疾病有关； 2.用药是否有依据、有无病原学检查、病程记录是否有上级医师查房记录、有无相关专业会诊。 3.超范围用药：与本次住院主要疾病无关用药、超范围应用限制性药物。 （五）合理收费问题 问题：1.多收费：如：吸氧费、输液泵收费、心电监护费等； 2.分解收费：手术费、心脏彩超； 3.套取项目收费： 4.超范围收费： 审核：病历、医嘱、检查单、住院清单要一致。 （六）医疗文书规范 1.诊断与病历是否相符合； 2.特殊检查、特殊治疗有无上级医师查房记录，有无告知； 3.非本专业疾病用药和检查，有无相关专业会诊； 4.手术病历：查看术前讨论、手术名称、麻醉记录、手术记录、耗材条形码等与收费清单是否一致； 5.各种检查单、报告单是否与医嘱和收费清单一致。 （七）出院标准过松 1.患者住院时间超过一个月者，如果病情需要继续治疗者，临床科室主管医师应向医疗结构农合办提交书面申请，经农合办批准后，方可继续住院治疗；