晚期肝病合并细菌感染的抗菌素应用.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * 晚期肝病细菌感染的常见临床类型 败血症 多为G-杆菌所致，偶为G+球菌引起； 多见于产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和源自氨苄西林(ampicillin)耐药基因amp的头孢菌素(AmpC)的肠杆菌科细菌，如弗劳地枸橼酸杆菌、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌和鲍曼不动杆菌等； 其次为嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌等。 晚期肝病细菌感染的预防措施 单间隔离，定时空气、物表等环境消毒； 减少人员进出，采取消毒隔离措施； 注意口腔护理、无菌操作； 避免长期使用皮质激素； 警惕感染征象：病情加重、黄疸升高、腹水增加。 晚期肝病细菌感染的治疗措施 一般和对症治疗 卧床休息，维持热卡、水、电解质及酸碱平衡，必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白等血制品。 高热时可给予物理降温。 便秘时可口服乳果糖制剂。 肝性脑病时可给予静脉滴注左旋多巴、谷氨酸钠、精氨酸、乙酰谷酰胺、醒脑静、肝安注射液等抗肝昏迷药物。 晚期肝病细菌感染的治疗措施 病原治疗 应注意早期、足量并以杀菌剂为主。 起初采取经验性抗菌治疗，有药敏结果后酌情调整。 一般采用2种或3种抗菌药物联合应用。应注意到G-杆菌、G+球菌、厌氧菌混合感染的可能性。 静脉给药，注意药物的半衰期，分次给药。疗程不宜过短，一般感染为l～2周，或退热后3～5天停药。 败血症需用3周以上或退热后7～l0天停药。 抗菌药物的基本知识 抗菌药物的主要分类： （1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。 （2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类。 （3）快效抑菌剂：大环内酯类、氯霉素类、四环素类。 （4）慢效抑菌剂：磺胺药。 抗菌药物的基本知识 有效的抗感染治疗方案需基于药效学（PD） 和药代动力学（PK）两者相结合的原则制订，缺 一不可！ 抗菌药物的基本知识 抗菌药物的药代动力学（PK）特点 浓度依赖性，即药物浓度愈高，杀菌作用愈强。此类药物通常具有较长的抗菌药后续作用，即抗生素后效应（PAE）。属此类型者有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等 。 时间依赖性，即杀菌活性与药物浓度超过细菌最低抑菌浓度（MIC）时间的长短有关。此类药物通常无明显PAE。属此类型者有β-内酰胺类、大环内酯类的大部分、克林霉素、利奈唑胺等。 时间依赖性，但其杀菌作用呈现持续效应，即有明显的PAE。属此类型者有阿奇霉素、四环素类、万古霉素、氟康唑等。 抗菌药物的基本知识 肝病时可选用的药物 主要选择经肾脏排泄或肝肾两途径排泄，对肝 脏无毒性的品种： β内酰胺类 氨基苷类 磷霉素 万古霉素 多粘菌素 抗菌药物的基本知识 肝病时避免应用的药物 红霉素酯化物类（即无味红霉素和琥乙红霉素） , 四环素类, 氯霉素, 利福平, 磺胺药…... ; 两性霉素B, 酮康唑, 咪康唑, 特比萘芬………. ; 常用抗真菌药物 多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin） 吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole) 棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin) 氟胞嘧啶 抗真菌药适应症 两性霉素B 卡泊芬净 伊曲康唑 氟康唑 伏立康唑 念珠菌病 √ √ √ √ √ 曲霉菌 √ √ √ √ 隐球菌 √ √ √ √ 毛霉菌 √ 足放线病菌 √ 镰刀菌 √ 晚期肝病细菌感染的治疗措施 局部病灶处理 化脓性病灶不论原发性或迁徙性，均应在使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺或切开引流。 自发性细菌性腹膜炎可在腹腔穿刺引流后局部注入同时作静脉注射应用的抗菌药物，如头孢他定、舒普深等。 胆道及泌尿道感染只有发生梗阻时才应考虑手术治疗。 肝移植术与感染 细菌感染是肝移植术后患者死亡的首位原因。 绝大部分肝移植受体至少发生1次细菌感染，2/3者有1次以上的严重感染。 肝移植术与感染 肝移植术后的细菌感染易感倾向与宿主抗移植物排斥反应关系密切。 肝移植排斥反应主要针对肝细胞、胆管上皮细胞和血管内皮细胞，可破坏胆管上皮屏障和血胆屏障，增加胃肠道或血循环中病原体入侵和感染的几率。 肝移植术与感染 肝移植术后细菌感染的易感因素包括： 术前肝功能Child－Pugh分级 手术时间延长 术中输血量多 恢复饮食时间延长 机械通气持续时间延长 术前感染情况 胆道重建方式 肠道去污情况 术后高血糖 低蛋白血症等。 肝移植术与感染 肝移植术后细菌感染