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中医诊断学49讲 按诊的内容 v按诊的内容，第二节。 　　一个是按胸胁。胸部的按诊，胸部我们按诊最常用的还是用的那种叩诊？最常用的是指指叩诊的方法，最常用的是这种叩诊方法。叩诊的时候要注意一个什么问题？胸部的叩音，叩诊一般是清音，声音比较清，和打鼓一样，当然不是鼓，没有那（么响），比较清的，不是那么嗡嗡的、很沉闷的声音。但是这个清和浊，也根据病人的情况不一样，可能有些改变，病人很肥胖，或者胸大肌很肥大，那么你叩的时候，他可能声音要浊一点；人很瘦，或者里面是气胸，肺胀，里面就是那个肺泡都肿大了，可能就是过清音，比较膨膨地响。一般来说胸部是清音，特别要注意胸部的下界，到底肺脏到哪个地方打止了？肺脏是不是跑到下面来了？肝脏是不是跑到上面来了？分一下界线，今后学西医的内科诊断基础的时候，会要告诉大家详细分，我们大体知道一个正中前缘，锁骨中线是在第六肋间隙，腋下是在第八肋间隙，锁骨中线在第四肋间隙，大体上知道这一个数就行了，我们现在不一定要记住。我们知道如果这个清音是往下移了，肺部应该是叩上去一种清音，如果这个肺清音跑到下面去，肚子下面去，还是肺的这种声音出现了的话，那什么问题？一个方面，可能是肺胀大了、肺里面空气太多了、肺气肿了，就是肺胀了，它可以往下；也可能有的人特别消瘦，内脏下垂，脾、胃、肝，什么东西它都往下掉了，也有可能移下来一点。如果往上抬上来了，有两种情况，一个是肺本身萎缩了，比如说肺萎，或者说肺部这一边已经被切掉了，那当然它会抬上来；或者是肚子里面有了积聚、有了水，或者怀毛毛，女的怀毛毛了以后，胎儿都到了脐上的五指、六指，到了这么高的地方，到了剑突下面了，肯定肺往上挤上来一点，知道这么一些常识。过于清音，就象打鼓一样，这声音很清，敲上去不是这个过清音了，是那种鼓的声音了，那可能是里面的气体，肺气肿、肺胀，可以是这种情况出现了，也可能是气胸这些情况。过于混浊，里面应该是清音的，敲上去好象跟敲肚子上一样的，我们敲肚子和敲肺部，大家去体验就可以体验得到，象肚子上面的，比较沉闷，这是一个清音，这是清音，按上去、敲上去，比较沉闷的那种声音，那为什么会（现）沉闷的声音呢？可能里面有痰饮、瘀血等这些邪气、肿瘤，里面长了瘤子，是不是？当然你说心脏这一块肯定它也浊一些，那么其它的长了一个瘤子，里面有瘀血，有很多痰饮停在里面，它也可能要变浑浊一些。我们知道这个声音叩出来，为我们中医辨证有什么作用，能够提示我们中医的什么问题。胸部外面局部按到疼痛，青紫一片，那很可能是受伤了。 　　乳房的按诊。按乳房，这是常见的一种，按乳房的按法，这上面是用平着手去按的。按乳房的时候，应该给乳房划几个位置，把这个乳房划成一个十字架，分成几块，这是内上向、外上向、外下向、内下向，要分成几个部位，乳房里面有肿块了，啊呀，我在哪一个地方，也有可能是整个有肿块，也可能它是某一个地方，我是这个内上向这个地方、左乳的内上向这个地方发生一个肿块，那你怎么去描述呢？左乳的内上向这个地方发生了，发现下面有一个肿块，这是按乳房。按乳房的时候，一个是要看它有没有压痛，按的时候，里面有没有压痛的感觉，如果出现压痛，很可能是乳痈、乳发，或者乳疽这一类的病。乳痈我们讲了痈，皮肤、肌肉这些地方出现了化脓性的炎症，红肿、热痛、化脓；乳发，部位比那个深一些，比如乳腺的蜂窝组织炎，急性的；乳疽，更深一些，这种表现。乳房内如果出现肿块了，一摸上去刚才讲到哪一个象限，哪一个位置上，下面摸，摸到有肿块，而这个肿块要注意，这不是详细（讲），今后讲到妇科的时候会要详细讲、外科讲一讲。乳腺，正常的乳腺里面本身就有些小叶，摸上去，如果你再摸，两边一挤这样地摸的话，这里面好象有一个肿块，实际上她这是乳腺组织，应该是平着地这样地摸，看它里面摸到有没有肿块。如果发现有肿块，要注意肿块的部位、大小、形状、硬度、压痛、活动度，注意这些问题，痛不痛，边缘是不是清楚，能不能够推得动，一个肿块的话，这个肿块里面推一推是不是推得动，还要注意，腋窝、锁骨下，这个叫臖核，臖，臖核，臖核就是讲淋巴结，有不有淋巴结肿大这个问题，锁骨下这些地方，乳房有病了以后，有时候这个锁骨下摸到有个肿块、有个砣，并且还有点痛，那多半是臖核——淋巴结肿大，所以诊乳房的时候，要注意诊这些问题。根据乳房发现的肿块，又有一些不同的病名，一些什么病名呢？你比如说常见的乳癖。乳癖消治疗乳腺小叶增生，一个中医的药方名称治疗一个西医的病！乳癖消，看到过吧，治疗乳腺小叶增生，你为什么不叫乳癖消治疗乳癖呢？这乳癖就是中医的一个名称，这种乳癖多半是和月经周期有关系，月经过了，它又不痛、又不肿了，月经快要来的时候，摸上去，有点肿起来，有个肿块，并且有点痛，这叫作乳癖。乳核。乳核，就是里面长了一个包块，和月经没有明显关系，月经过了，它是那么大，月经来的时候，它还是那么大，没有明