建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（样表）.doc

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（样表） 项目名称 纳雍为民工程 建设单位（公章） 贵州省三三有限公司 申请日期 2009.01.01 项目名称 纳雍县为民工程 工程地址 纳雍县发展街10号 项目性质 新建□ √ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 张一 项目负责人 李三 联系人 张二 联系电话 1234567 总投资概算(万元) 8000 其中：职业卫生投资 万元 实际总投资(万元) 9000 其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 贵州省纳雍县发展街 邮政编码 553300 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 为民公司 审核或备案机关 县卫生局 审核或备案时间 2009年1月 审核批准或备案文号 1006 职业病危害类别 轻微□ 一般□ √ 严重□ 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 利民公司 审查机关 县卫生局 审查时间 2009.1 审查批准文号 1007 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 备案□ √ 验收□ 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 30 上岗前体检人数 30 体检合格人数 30 职业禁忌证人数 0 职业卫生培训 受培训负责人 30 培训单位 应培训人数 30 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □ √ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ √ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ √ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ √ 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ √ 无□ 申报材料： □ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 (2份) □ 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （2份） □ 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告 （1份） □ 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1份） □ 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） （1份） □ 6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （1份） □ 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件） （1份） □ 8.委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元 实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病危害类别 轻微□ 一般□ 严重□ 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危