踝关节骨折基本常识.doc

踝关节骨折基本常识 踝关节骨折 近十年来的流行病学调查显示，无论成人还是青少年，踝关节骨折的发生率均较过去明显上升。 踝关节由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨及其周围的韧带组成。外踝位于内踝偏前1 cm，其关节面也较内踝长1 cm。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧带及胫腓骨间韧带相连接；距骨位于踝穴中间，其内、外侧均受韧带保护，前方薄弱部分有伸肌腱加强。临床上称之为前踝，确切应称为胫骨前缘，指胫骨下关节面前上缘略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓侧突起，与后踝向腓侧凸出的骨突形成纵向间隙，包绕外踝关节面以上的腓骨远端。胫骨后踝是胫骨下端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又称第三踝。 步行时距骨负担人体重量的5.5倍。踝关节这种特有结构，既能有效减少各方向外力对踝关节面的冲击，限制距骨非生理性活动（如踝背伸时，距骨向内外方平移），又能保证踝关节进行正常的生理活动,在特定方向的外力下，会发生特定类型的骨折或韧带的损伤。踝关节的三踝和内、外侧韧带恰好组成类似环形的结构，如环形结构的任何两处发生断裂，踝关节运动均有失稳的可能。 距骨在踝穴内活动轨迹相当复杂，既有在矢状面的前后转动和部分滑动，又有在轴状面和冠状面的耦合运动。跖屈时距骨可发生4°～8°内移，背伸时因腓骨向外移动而牵拉其发生外旋。Inmen将距骨在踝关节内的伸屈活动比喻为圆锥体在踝穴内滚动。此圆锥体底面朝向腓侧，顶端朝向内侧，圆锥体轴心线就是内踝前丘之稍后下与外踝尖端的连线，此线由内上向外下倾斜与胫骨纵轴线相交成83°左右的交角，故距骨在踝穴内由中立位做跖屈运动时必伴有内旋，背伸时必伴有外旋。并且距骨外侧面的活动范围较内侧面大。体外踝关节运动模拟试验表明，距骨运动轴线随踝关节活动范围的变化而发生相应变化。 踝关节的活动可归结为：（1）围绕横轴的背伸、跖屈活动，（2）围绕垂直轴的内旋、外旋活动，（3）围绕矢状轴（足前向足后的轴线）的内翻、外翻活动。 踝关节跖屈时，足底内侧缘抬高，外侧缘降低，足趾尖朝向内，称之为旋后；踝关节背伸时，足底外侧缘抬高，内侧缘降低，足趾尖朝向外，称之为旋前。踝关节跖屈、背伸的活动范围平均为50°～60°，其中跖屈平均23°～56°，背伸平均13°～33°。有学者证明，踝关节背伸时踝穴并不一定都增宽，但跖屈时踝穴却都会有一定程度缩窄。实际上日常见到的踝关节活动，均有足部关节活动的参与。迄今为止，人们对生理下踝关节的运动以及在非负重状态与负重状态下有哪些不同，尚缺乏全面的了解。 一、踝关节骨折的分型 20世纪初，已有Ashurst等踝关节骨折分型。1952年，Lauge-Hansen在前人基础上，按照损伤机制提出的分型，至今仍被广泛应用，它的特点之一是解释了损伤机制。以旋后外旋型骨折为例，旋后是指损伤时足的位置；外旋是指引起损伤的继发暴力方向。当踝处于旋后位置时，踝内侧结构松弛，此时，距骨外旋或小腿相对内旋所产生的暴力将最先施加于下胫腓前韧带并导致断裂。暴力持续则造成腓骨远端螺旋形斜面骨折，如暴力再继续，则导致下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，最后产生内踝小块撕脱骨折或三角韧带断裂。Lauge-Hansen分类的另一特点是涉及了韧带损伤，而这正是诊断和治疗上不可忽视的问题。但Lauge-Hansen分型也有不足之处：（1）仅根据X线片有时不能明确骨折分型，（2）未包括直接暴力所造成的骨折。 Danis-Weber分型是根据损伤机制，特别是根据腓骨骨折部位及形态进行分类的一种分型方法。AO（ASIF）进一步将Danis-Weber分类分为三个亚型，优点是强调外踝的治疗。大约80%以上的外踝骨折可以包括在Danis-Weber分类的B型中，但无论Lauge-Hansen还是Danis-Weber分型，对切开复位内固定的适应证都相同，但均不能对预后作出评价。 二、踝关节骨折的诊断 通常凭借前后位及侧位X线片即可诊断踝关节骨折，但借助下列投照方法可获得更明确的诊断。 （1）Mortise位：踝处于中立位，小腿内旋20°，摄前后位X线片，可明确诊断下胫腓分离。 （2）外旋侧位：小腿外旋50°，摄侧位X线片，可较好显示后踝移位程度。 （3）MRI：主要用于诊断韧带损伤，如距腓前韧带、跟腓韧带损伤。 （4）螺旋CT：三维图像可显示立体的全面的骨折线走行及骨折移位程度，为制定术前计划、选择内固定物提供详细的依据。 三、踝关节骨折的治疗 （一）早期处理 因踝关节周围缺乏肌肉保护，移位严重的踝关节骨折，皮肤常出现肿胀，在伤后数小时内可随时发生水疱，故应尽早行切开复位。Hoiness等统计，伤后8 h与伤后5 d行手术治疗的患者切口一期愈合率有明显差异。如某些原因不能在急诊做切开复