艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡.doc

编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□ 表–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及婴儿登记卡（必威体育官网网址） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 姓名： 身份证号： . 一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况 本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周 妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他 是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周 孕产期异常情况（多选）： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他 分娩方式： 阴道产 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详 分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周+ 天，总产程 小时 分 分娩地点： 市级以上助产机构、 县（区）级助产机构、 乡（街道）级助产机构、 家中、 其他 产科操作（多选）： 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸、 产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其他 会阴裂伤： 无、 Ⅰ度裂伤、 Ⅱ度裂伤、 Ⅲ度裂伤 分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容） 孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详 围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详 围产儿异常情况（多选）： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷 、 其他 随访情况：孕期随访 次 二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“三、孕产妇情况”） 开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 孕期： 未用药、 用药，： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 产时： 未用药、 用药，： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 产后： 未用药、 用药，： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天 三、孕产妇复方新诺明用药情况： 用药、 未用药（跳至“、孕产妇相关检测情况”） 孕期， 孕周、 产时、 产后停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天 四、孕产妇相关检测情况： 进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、 未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”） 相关检测 检测孕周/时间 检测结果 孕周 检测结果 孕周 检测结果 孕晚期 孕周/ 产时 检测结果 产后 周 白细胞计数（( 109/L） 总淋巴细胞计数（( 109/L） 血小板计数（( 109/L） 血红蛋白（g/L） 血糖（mmol/L） 谷丙转氨酶（ALT）（u/L） 谷草转氨酶（AST）（u/L） 总胆红素（T.BIL）（μmol/L） 血肌酐（μmol/L） 血尿素氮（mmol/L） CD4细胞计数（个/mm3） CD8细胞计数（个/mm3） 病毒载量（拷贝/ ） . ; . ; ; ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ;