血液净化指南.pptx

ICU中血液净化应用指南中华医学会重症医学分会张丽涓一、相关概念1、概念血液净化(blood purification)技术：指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称。该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(RRT）RRT是利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。2、血液净化作用清除体内代谢产物纠正水电解质、酸碱平衡血液净化治疗3、RRT主要适应症重症急性肾功能衰竭全身过度炎症反应（如严重创伤、重症急性胰腺炎等）脓毒血症中毒多脏器功能衰竭等危重症严重电解质紊乱、过高热等4、目前RRT常用的治疗模式血液透析(hemodialysis,HD): 主要通过弥散机制清除物质,小分子物质清除效率较高血液滤过(hemofiltration,HF): 主要通过对流机制清除溶质和水分,对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF): 可通过弥散和对流两种机制清除溶质滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制,部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除间断性肾脏替代治疗(IRRT)： 单次治疗持续时间 24h的RRT 间断血液透析(IHD)、间断血液透析滤过(IHDF)、缓慢低效血液透析(SLED)、短时血液滤过(SVVH)、脉冲式高流量血液滤过(PHVHF)等 连续性肾脏替代治疗(CRRT)： 治疗持续时间 ≥ 24h的RRT 持续血液透析(CHD)、持续血液滤过(CHF)、持续血液透析滤过(CHDF)及缓慢连续超滤(SCUF)等5、治疗剂量指RRT过程中净化血液的总量IHD治疗剂量用尿素清除率(Kt/V)表示 K是尿素清除率,t是治疗时间,V是分布容积美国肾脏病基金会透析充分性临床知道纲要（NKF-K/DOQI）推荐： Kt/V＞1.2.CRRT治疗剂量35mL/(kg·h)相当于IHD 1.4Kt/(V·d)二、RRT处方的主要元素血管通路置换液及透析液管路的预冲与维护置换液输注方式RRT的抗凝1、血管通路的建立动静脉内瘘（动脉、静脉吻合）：穿刺针中心静脉置管（临时或永久）：中心静脉导管1、股静脉：压迫止血效果好,血肿发生率低且导管相关感染 的发生率不高、穿刺方便、技术要求低可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉2、锁骨下静脉3、颈内静脉推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]2、置换液原则：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方。碳酸氢盐、乳酸盐、柠檬酸盐配方推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]3、滤器选择滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。合成膜滤器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。血滤器的通透性:高通透性利于清除炎症介质推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]4、管路的预冲与维护保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素NS进行预冲洗。用不同浓度的肝素NS或无肝素的NS预冲洗管路,其血栓发生率似乎无显著差异。反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C 级]5、置换液补充方式前稀释法（动脉端输液）后稀释法（静脉端输液）置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异6、RRT抗凝方式如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。7、抗凝剂（一）普通肝素抗凝首次负荷剂量2000～5000 IU静注维持剂量500-2000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注,然后以5～10IU/(kg·h)的速度持续静脉输注需每4～6h监测APTT,据此调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]对有出血风险的