血透室科内质控.doc

江华县人民医院 血透室环节质控检查考核表 科室： 年 月 血透室环节质控检查考核表 科室 时间 项目 检查方式及检查内容 考核办法 病区检查 合格 不合格 签名 一、病历书写与管理 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录和透析同意书等。 3．病历书写规范，有培训与教育。 4.“危急值”有登记，及时记录、处理。 5. 存在血液传播疾病患者有隔离透析。 6.登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。 1.病历书写记录是否完整、规范。 2.诊断是否完整、规范。 3.特殊检查与有创操作有记录。 4.无用药指针，滥用药物，或有药物禁忌症。 5.抽查相关病历3份。 不合格具体体现 三、临床输血管理制度 1、输血申请、审批符合规范； 2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范； 3、履行告知义务，签署输血同意书； 4、各种登记、记录齐全。 1、输血申请、审批是否符合规定 2、查输血病历是否有输血同意书； 3、各种资料登记不全。 不合格具体体现 四、危急值报告制度 1、临床科室必须及时接收医技科室报告的危急值，并进行登记和查对，如发现与临床不符，立即进行复查。? 2、当班医师接获“危急值”后应及时进行处理，并将处理过程记录在病情记录中。 1.未及时登记危急值报告登记本； 2.危急值登记正确； 3.当班医师接获“危急值”后未及时处理； 4.未将“危急值”处理过程记录在病情记录中。 不合格具体体现 五、医患沟通制度 1、沟通是否及时； 2、沟通记录表是否按规定填写； 3、重要沟通是否有记录； 4、病情发生重大变化，有再次沟通记录。 1.规定时间内无沟通 2.沟通记录表有无缺项； 3.重要沟通未在病历中记录。 4.病情发生重大变化，有再次沟通记录。 不合格具体体现 六、危重病例抢救制度 1、抢救指针明确，效果评价适度，有依据； 2、各种记录及时、详细、规范。 3、口头医嘱执行规范。 1、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，是否符合规定； 2、有无其它不合格。 不合格具体体现 八、紧急意外情况与并发症的紧急处理 1．有紧急意外情况（机器故障、停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、透析器破膜、体外循环凝血等）的紧急处理流程。 3.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 1.设备维护、校验、运行记录。 2.相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。 3.有意外情况及并发症登记，并发症有相应处理记录。 不合格具体体现 九、质量与安全管理指标 1．血液透析室有运行数据收集的流程。 2．有运行中的数据库，做到实时记录。 （1）质量管理方面基础数据 ?月血液透析（简称“血透”）总例数。 ?月血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。 ?月维持性血透患者的死亡例数 ?月血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。 ?月可复用透析器复用次数。 ?月血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。 ?月血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 1.查阅相关流程文件 2. 查阅实时记录资料 1）月血液透析总例次； 2）月普通血透总例次； 3）月高通道血透总例次； 4）月血液透析滤过例次； 5）月血液滤过总例次； 6）月单纯超滤例次； 7）月血透患者死亡例数； 8）月血透中严重并发症发生例数； 9）月可复用透析器复用次数； 10）月血透患者乙、丙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数； 不合格登记 6 6