设备检修作业证作业许可票证.doc

xx煤焦化工有限公司检维修作业许可证 单位： 许可证编号： 作业许可证申请 (作业单位填写) 作业点(设备位号) 作业区域（装置） 作业内容、方式，使用工机具及影响范围： 检修人员 检修工期要求 作业单位 申 请 人 需办理其它作业证 □动土证 □受限空间作业证 □动火证 □吊装证 □高处作业证 □高温作业证 □抽堵盲板 □临时用电 □断路作业证 □其它危险性作业证 作业负责人 联系电话 申请时间 现场安全员 联系电话 监 护 人 计划作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 安全技术措施（作业必备条件及注意事项） 危险识别 □ 有毒有害物质 □ 固态物质 □ 窒息性物质 □ 高压 □ 负压 □ 易燃易爆物质 □ 液态物质 □ 气态物质 □ 粉尘 □ 噪声 □ 酸碱腐蚀性物质 □ 富氧环境 □ 欠氧环境 □ 高温 □ 低温 □ 放射性物质 □ 窒息/中毒 □ 高空坠物 □ 高处坠落 □ 触电 □ 火灾爆炸 □ 振（震）动 □ 物体打击 □ 机械伤害 □ 交叉作业 □ 其它危险因素： （作业安全技术措施） (01)□ 对作业设备 □插盲板隔离/ □其他方式隔离 (02)□ 设备 □送电/ □断电并挂牌 (03)□ 设备 □泄压/ □清洗/ □吹扫/ □置换/ □排放合格 (04)□ 联锁 □投用/ □停用 (05)□ 吊装作业安排专业人员现场指挥（指挥人： ） (06)□ 消防通道畅通、器材配置充足 (07)□ 安排专业 □消防/ □气防队伍监护/□现场交通管制 (08)□ 指定工艺人员监护和配合 (09)□ 脚手架/梯子/平台搭设合格/□吊装设备有安全扣 (10)□ 电气人员确认作业条件 (11)□ 作业区拉设警示标志/警示带 (12)□ 密闭空间保持良好通风 (13)□ 佩戴防护用品 (14)□ 防机械伤害措施 (15)□ 防高空坠物措施 (16)□ 特种作业人员持证 (17)□ 使用防爆工机具 (18)□ 护目眼镜 (19)□ 防物体打击措施 (20)□ 防高处坠落措施 (21)□ 防化服 (22)□ 耳塞耳罩 (23)□ 防高温烫伤措施 (24)□ 防酸碱腐蚀/灼伤 (25)□ 防护面罩 (26)□ 过滤式防毒面具 (27)□ 防火灾爆炸措施 (28)□ 耐高温鞋 (29)□ 隔热服 (30)□ 空气呼吸器 (31)□ 建立通讯联系 (32)□ 工器具完好 (33)□ 安全技术交底 (34)□ 相关许可证批准 (35)□ (36)□ (37)□ 其它条件： 作业审批 辖区单位 意见及签字 签名： 日期/时间： 设备动力科 意见及签字 签名： 日期/时间： 公司领导 意见及签字 签名： 日期/时间： 作业前条件确认 我确认上述第 项安全技术措施已落实，可以进行作业。 作业单位确认人签字： 日期/时间： 我确认上述第 项工艺措施均已落实，可以进行作业。 所属单位确认人签字： 日期/时间： 我已查看作业环境，明白监护职责，监护装备和监护措施已落实，熟知应急方法。 监护人签字： 日期/时间： 备 注 设备检修作业：指设备大、设备中修与设备事故抢修的作业。包括xx煤焦化工有限公司设备外委检修项目；外协承包日常设备维检修。 填写要求：申请人填写作业许可证申请事项，作业负责人或安全负责人对作业过程进行危险识别，提出作业安全技术措施和应急措施（在安全措施栏内适用选项前打√，未列出的在空格处填写）；