探讨胆道手术中十二指肠损伤特点及应对体会.docVIP

精品论文 参考文献 探讨胆道手术中十二指肠损伤特点及应对体会 陆 军 　　江苏省泰州市高港区许庄街道孔桥社区卫生服务中心 225300 　　【摘要】胆道手术中十二指肠损伤是胆道外科中不可避免的问题，大部分是由于解剖结构辨识不清、操作粗暴造成，也可能因胆道病变局部炎症或肿瘤等病理因素波及十二指肠而造成难以避免的外科损伤所致。十二指肠前壁损伤通常发生在腹腔内，易于发现和及时处理；后壁损伤位于腹膜后，位置隐匿，难于即刻发现，加之腹膜后组织结构疏松，更易造成广泛侵蚀与感染。术前进行充分而精准的影像学预判、术中高度重视组织结构与解剖关系的辨认、操作轻柔精细，是预防胆道术中十二指肠损伤的关键。胆道术中十二指肠损伤一旦发生，切忌心存侥幸，务求做到不遮掩、不回避，在损伤修补处理上遵循可靠缝合、充分减压、通畅引流的原则。术后延迟发现的损伤，处理更棘手，胃肠道改道、造口，彻底减压旷置损伤肠段，以及充分合理的肠外与肠内营养支持治疗，是争取救治成功的关键。 　　【关键词】胆道手术；十二指肠损伤；防治对策 　　临床资料： 　　收集本院自2008年2月至2014年6月收治的因肝内外胆管结石而行胆道手术患者22例，其中2例患者出现不同程度、不同部位的十二指肠损伤，其中二次胆道手术1例，急诊手术1例。十二指肠球部损伤1例，降部损伤1例。 　　一、 胆道手术中十二指肠损伤原因及分类 　　道术中十二指肠损伤多由于解剖结构辨识不清、操作粗暴造成，也可因胆道病变局部炎症或肿瘤等病理因素波及十二指肠而造成难以避免的外科损伤所致。根据损伤位置，大致可分为十二指肠前壁（腹腔内侧）损伤及十二指肠降段腹膜后穿透伤两大类。根据致伤因素可分为：电外科器械损伤、锐性损伤和钝器穿透伤。根据术者主观认识判断因素可分为：医源性十二指肠损伤和可预见性十二指肠损伤。前者多因在第一肝门区解剖时未能辨识出因粘连移位的十二指肠造成肠管开放性损伤或胆道探查操作粗暴造成十二指肠降段腹膜后穿透性损伤；后者则常见于胆道十二指肠内瘘形成或者十二指肠球部、降段起始部与肝门部形成致密粘连，组织间融合难以分离时。 　　二、胆道手术中十二指肠损伤的特点 　　十二指肠前壁损伤发生在腹腔内，一般术中能即刻发现并处理。十二指肠降段后壁穿透伤通常发生在胆道探查术中，由于损伤位于腹膜后，位置隐匿，注水试验也极易因十二指肠侧腹膜遮盖难以发现异常。因后腹膜组织结构疏松无解剖分隔，十二指肠消化液的腐蚀蔓延危害更大，更易造成难以控制的腹膜后感染，肠道系膜腐蚀，甚至大血管腐蚀诱发致命性大出血。就十二指肠致伤创面而言，切割伤和穿透伤创面相对规则，较易缝合修补；撕裂伤可造成肠壁层次间的参差缺损，修补难度大，更易破溃形成十二指肠漏。若手术后延迟发现，且并发局部感染，则处理更为困难复杂。 　　三、胆道手术中十二指肠损伤的防范 　　术前借助影像学手段进行准确预判，术中高度重视并时刻留意辨别解剖关系及组织类型，操作切忌粗暴鲁莽，是防范胆道术中十二指肠损伤的关键。术前应对病人既往胆道及胃肠道手术相关病史，包括病因、手术方式、后续处理等进行详细了解。应仔细阅读影像学资料，上腹部CT可清晰显示肝门处粘连的十二指肠起始段，胆道内积气征象是内瘘形成的征象之一；十二指肠降段周围及后腹膜、右肾周间隙有明显低密度的渗出或坏死软组织影，更能帮助确诊。术前的仔细阅片对于术中做出准确判断至关重要。术中对肝门区进行解剖分离时，尤其在肝门结构紊乱、炎性水肿明显或肿瘤侵犯组织挛缩间隙不清时，应时刻谨记辨别组织类型，尽可能避免造成十二指肠的医源性损伤。在进行胆道下端探查时，绝对避免非 　　直视下硬质探查器械强行通过；必要时打开十二指肠侧腹膜，用右手保护十二指肠及一侧，探条缓慢扩至十二指肠腔内；术中胆道镜的应用可有效避免胆道下端探查时的十二指肠降段后壁穿透性损伤。术中如有任何疑问，应果断打开十二指肠侧腹膜，将十二指肠降段自后腹膜充分游离，仔细检查，可用尿管插入胆总管下端并注水，观察有无渗漏，以及早发现可能出现的后壁损伤。 　　四、胆道手术中十二指肠损伤的处理原则 　　胆道术中十二指肠损伤重在防范，但如能及发现并有效处理，多可避免严重后果。在损伤修补处理上应遵循可靠缝合、充分减压、简便有效的原则。一经发现明确十二指肠损伤，应根据损伤部位、范围、程度，采取不同的处理方式。对于十二指肠前壁损伤，破口不大者，可采用单纯缝合修补。胃肠减压管须在术中可靠置入十二指肠破口远端，确保术后进行充分的十二指肠腔内减压。对于十二指肠后壁穿透伤，须彻底离断十二指肠侧腹膜，完全游离十二指肠降段，充分显露破口，横行缝合修补。对于破口直径大或者严重的撕裂伤，除了进行可靠缝合外，必要时加行胃窦关闭、胃空肠吻合术，同时行胆道引流；视损伤严重程度加做空肠造口，旷置损伤之十二指肠襻，更有利于破损局部的修复