探讨腹腔镜阑尾切除术.docVIP

精品论文 参考文献 探讨腹腔镜阑尾切除术 田清明（铜仁市第一人民医院　贵州铜仁　554300） 【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0195-02 【摘要】2007～2011年，我们在136例患者行腹腔镜阑尾切除术(LA)中取得较好效果，现分析如下。 【关键词】腹腔镜　阑尾炎　切除术 一、资料与方法 （1）资料：本组136例，男87例，女49例。年龄10～73岁，平均32.0岁。急性单纯性阑尾炎13例，急性化脓性阑尾炎82例，急性坏疽性阑尾炎25例，慢性阑尾炎11例，阑尾周围脓肿５例。其中，腹膜后阑尾2例，部分腹膜后阑尾11例。术后阑尾均经病理检查证实。 （2）方法:行硬膜外麻醉25例，其余111例均采用气管内插管全身麻醉。术前排空膀胱或置留尿管。患者平卧，脐部切口1cm(可在脐上、下或左侧)，插入气腹针，注水法或试压证实确在腹腔内后，行二氧化碳人工气腹，压力为1.59～1.99kPa。进镜后改头低30deg;、右侧抬高15deg;体位，①两孔法：脐部为A点置入腹腔镜，B点根据阑尾位置而定，在其上方最近处腹壁作1cm斜切口，作为操作孔。将阑尾提入套管内，放气的同时提出套管和阑尾，使阑尾手术在腹壁外操作。其后操作同开腹切除，可不做荷包包埋。②三孔法：A点同上，常规入镜。B点在麦氏点上方约2.5cm处，顺阑尾切口方向做0.5cm的斜切口，为辅助操作孔；如需中转开腹，可延长此切口；C点在左下腹做主操作孔，因阑尾系膜多朝此方向，操作比较方便，且切除阑尾多自此孔套管取出。③四孔法：A、B、C点同三孔法，加作D点右肋缘下与锁骨中线叫交界处做0.5cm切口为第二辅助操作孔，用于协助暴露阑尾。 二、结果 本组136例均在腹腔镜下完成手术，术后第1天可进食，平均住院时间3天。术后随访3～18个月，平均7个月，无粘连性肠梗阻的发生。术后115例患者无明显疼痛，8例需用一般止痛剂，1例需用强止痛剂止痛，出现戳孔感染2例、残端瘘1例、右髂窝及盆腔脓肿各1例，均经保守治疗痊愈出院。 三、讨论 （1）LA手术目前较为常用，本组疗效证实，其效果较好。 其简化了开腹关腹、术野开阔、不受患者肥胖及阑尾位置的影响，术中可彻底清洗腹腔，阑尾在整个手术过程中不与腹壁切口接触,阑尾切除后从套管或标本袋中取出，使切口感染明显下降。为降低手术危险性,我们认为应做到以下几点：①严格掌握手术适应症和禁忌症，不能认为有开腹作为后盾，而盲目扩大适应症。②腹肌松弛是手术的必要条件，持续硬膜外麻醉能满足大多数病例的需要，如同时有上腹部手术操作，或手术时间较长或患者腹肌紧张、肥胖等，最好取全麻，我们多采用全麻手术，腹肌松弛好，腹腔显露空间大，手术操作顺利。③术前应粗测腹壁厚度，以供进针参考，对小儿和瘦长体型者需警惕有损伤腹腔内脏器和血管的可能。采用改良的左三孔法比常规四孔法,不仅创伤更小,且手术更易操作。④在LA术中用丝线结扎阑尾及系膜,尽量少用或不用钛夹等,使腹腔内无钛夹金属残留,避免可能出现的夹闭钛夹引发阑尾出血、粪瘘等并发症,开展初期我们曾施用钛夹处理阑尾根部及系膜，发生1例残端瘘，后期均采取线扎处理，未出现相关肠瘘并发症，同时也为病人节省了医疗费用。 （2）LA的优点：一部分外科医生认为阑尾开放手术已有百余年历史，是比较成熟和经典的手术，是可以通过小切口手术切除，腹腔镜阑尾手术并非显其优越性，但仅适应于诊断明确、腹膜炎局限于右下腹部、体型非过度肥胖者。与传统手术相比，LA有以下共识优点：①腹腔镜手术术野开阔，更能充分全方位探查，寻找阑尾方便快捷，可发现异位阑尾或合并阑尾以外的病变。一部分老年病人患阑尾炎时，临床症状及体征不典型，加之老年病人亦易患回盲部肿瘤，容易误诊，也可经腹腔镜明确回盲部肿瘤诊断后，一期或二期手术；青年女性右下腹疼痛易与宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、盆腔炎等妇科疾病混淆不清，LA可清晰探查整个腹腔，最大限度地减少误诊及漏诊，且不受病人肥胖的影响。故肥胖者及可疑阑尾炎者需手术探查者更适合采用LA。②腹腔可彻底冲冼，明显降低腹腔残留感染发生，对于病史长、腹膜炎症状明显，腹腔内大量脓液者，更显其优越性。在传统开腹手术中，因切口小，无法暴露膈下、盆腔等部位，因恐有导致感染扩散的危险，故不主张腹腔冲冼。而LA操作空间大，可彻底吸净腹腔隐匿部位的残余脓液，配合冲冼腹腔，还可在直视下于盆腔最低位放置引流管，我们的体会是平卧位探查后即应吸净盆腔及右结肠旁沟处脓液，然后再取头低足高右侧抬高位，避免脓液在腹腔内流动导致感染扩散。LA术后切口感染率较低,大大降低了肠间脓肿及盆腔脓肿的发生率