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核电站运行人员防人因失效训练 毛伟 中广核核电运营有限公司 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 摘????要： 人因失效导致的事件占到核电站所有异常事件的50%80%, 防人因失效训练是提高员工绩效的重要手段之一。论文介绍了大亚湾核电基地运行人员防人因失效训练的思路、方法和措施。 关键词： 防人因失效; 绩效; 训练; 作者简介：毛伟 (1976-) , 男, 湖北孝感人, 工程师, 从事核电站运行及培训研究。 Human Cause Failure Prevention Training for Nuclear Power Plant Operators MAO Wei China Nuclear Power Operation Co.Ltd.; Abstract： Events caused by human failure account for 50%-80% of all abnormal events in nuclear power plants. Human cause failure prevention training is one of the important means to improve employee performance. This paper introduces the ideas, methods and measures of human cause failure prevention training in Dayawan Nuclear Power Plant base. Keyword： human cause failure prevention; performance; training; 1 引言 人因失效是指人员无意识的错误导致了运行、安全或管理问题, 或者违反了核电站的程序、政策或管理预期。从美国PII公司的统计结果和世界核电同行的经验来看, 人因失效导致的事件比例占到所有事件的50%~80%, 而人的不安全行为是导致这些人因失效最重要最直接的原因。 论文将结合大亚湾核电基地运行人员的工作实践, 从核电站防人因失效工作的整体思路入手, 介绍运行人员避免人因失效的方法和措施。 2 核电站防人因失效管理工作思路 下图1概括了大亚湾核电基地目前防人因失效管理工作思路。 在大亚湾核电基地, 现场发现的人因或设备异常都会以“NG通知单”的形式向电站的经验反馈组织汇报, 力求及时、透明, 该报告中包括了初步的原因分析。对于未遂或已经发生但没有产生后果的事件, 也鼓励当事人在小偏差管理系统中自我曝光, 由经验反馈工程师收集, 汇总到电站经验反馈系统中。鼓励核电站员工汇报异常事件, 最重要的是不能简单地把事件责任归咎到员工个人。事件反馈的目的并不是为了惩罚当事人, 而是希望给全体员工以警醒, 改进工作, 避免重蹈覆辙, 甚至犯下更严重的失误[1]。 图1 大亚湾核电基地防人因失效管理系统模型 ??下载原图 对其中的部分事件, 尤其是人因相关事件、具有代表性或后果相对严重的事件, 电站管理层将组织相关领域的专家进行更深层次的原因分析。判断事件发生是因为当事人自身的原因, 还是电站的运作程序、工作流程、组织管理上存在问题。同时也可以进行一段时间事件的对比分析, 例如某类事件的发展趋势如何、各类型人因失效所占比例等, 以便管理层纵观全局, 制定有效的纠正措施。 核电站防人因失效的措施在不断完善, 但如果员工在实际工作中不落实, 也就形同虚设。因此核电站还应非常注意现场作业过程中的“行为观察”, 即通过领导层的管理巡视来检查防人因失效措施的落实情况, 对良好的行为予以肯定和奖励, 对错误的行为予以纠正并记录, 根据对统计数据的分析来识别薄弱环节, 制定进一步的预防措施。该信息也将反馈给防人因训练课程, 令其改进课程设计, 对员工的薄弱环节进行有针对性的补充。 3 运行人员防人因失效训练课程设计和开发 3.1 防人因失效训练课程体系 大亚湾核电基地在分析借鉴国内外同行先进实践、并结合电站自身特点, 逐渐摸索出一套规范工作方法和人员行为的安全理念和行为规范, 并以“人因工具卡”的形式, 在公司范围内予以推广使用。目前已经开发了“工前会、使用程序、明星自检、监护操作、三段式沟通、质疑的态度”六张工具卡, 较好实现了防人因失效理念与具体实践两者的统一[2]。并以此为基础, 通过对国内外核电行业大量人因事件的分析, 结合各岗位典型人因失效模式, 建立了运行、维修、工程技术领域防人因失效训练课程体系 (如图2) 。 图2 防人因训练课程体系框架 ??下载原图