第八章 20070512.ppt

* 第八章 妊娠期合理用药 概 述 妊娠及哺乳妇女本身的用药问题： 妇女在妊娠期间药动学有明显变化，且随妊娠时间的延长愈加明显。 妊娠及哺乳妇女因疾病需用药物防治时，除应该考虑妇女本身用药的问题外，还应考虑: 孕妇用药可能影响胎儿 临产用药可能影响新生儿 乳母用药可能影响乳婴 ——研究妊娠及哺乳妇女的临床用药是研究优生的一个重要方面。 药 动 学 母体的药动学 胎盘的药动学 胎儿的药动学 母体的药动学 吸收：口服药物吸收减少，吸收峰值后推且偏低——胃酸分泌减少，胃排空时间延长，胃肠道平滑肌张力减退，蠕动减慢减弱。呕吐。 分布：药物分布容积增加——妊娠期血容量约增加35-50%，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，体液总量平均增加8000ml. 游离型药物比例增加——血浆白蛋白减少，且很多蛋白结合部位被内分泌激素占据。如地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥等 生物转化： 药物代谢酶的活性变化很大；从胆汁排出的药物消除减少——高雌激素水平影响，使胆汁郁积 排泄： 经肾排除的药物消除加快——心搏出量和肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50%，肌酐清除率也相应增加。如：注射用硫酸镁、地高辛和碳酸锂等。 妊娠高血压症：肾功能受影响，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积。 胎盘的药动学 胎盘：母体血与胎儿血隔开的屏障 结构： 羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜 （主要转运功能部分：物质交换、生物转化、分泌某些激素，胎盘循环的部位） 胎盘的药物转运 药物经胎盘转运的方式 扩散作用、膜孔滤过、易化扩散、主动转运、胞饮作用 影响药物通过胎盘的因素 ①药物本身的理化性质：脂溶性；离子化的程度；分子大小；药物与蛋白的结合力和结合率 ②胎盘的结构、功能状态和血流量 胎盘对药物的生物转化: 治疗母体疾病:泼尼松(通过胎盘失活) 治疗胎儿:地赛米松(通过胎盘不失活) 药物代谢物（极性大，脂溶性低）不易通过胎盘屏障，降低药物通过胎盘进入母血的速度，在胎儿体内蓄积：如地西泮的代谢物甲基地西泮易在胎儿肝脏蓄积。 胎儿的药动学 分布 肝内药物分布较其它器官多（60-80%血流进入肝脏）、血脑屏障较差（药物易进入中枢神经系统）、血浆蛋白含量较低（进入组织的游离型药物增多）、脂肪少（影响脂溶性药物分布） 生物转化 肝脏的生物转化功能低，葡萄糖醛酸转移酶缺乏，对某些药物解毒能力差，如水杨酸盐易中毒 排泄 肾小球滤过率甚低，肾脏排泄功能差，药物及代谢物在胎儿体内停留时间较母体长，容易蓄积。 药物对胎儿的不良反应 胚胎期 妊娠头3个月，生长发育最活跃的时期 药物的致畸作用 胎儿期 妊娠14周—出生后，除神经系统、生殖系统、牙齿外，各组织器官已经形成 药物引起胎儿不良反应 妊娠期用药分类 A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响 B类：动物及人体均未证实对胎儿有危害 C类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响。但对人体尚无报道 D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害 E类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物 药物致畸的必备条件 （1）所产生的畸形是少见的、奇特的 （2）母体用药时间与胎儿器官畸形的时间相吻合 （3）胎儿畸形与母体所患某些疾病之间的关系可能性极小 （4）文献有同样资料报道 （5）动物实验证实药物与胎儿畸形有关 药物 致畸表现 酒精 异常面容，肢体、心脏畸形 反应停 海豹肢畸形 甲氨蝶呤 脑积水，无脑儿，腭裂 维生素A 泌尿道畸形，骨骼异常 已烯雌酚 性别异化，男性睾丸发育不全，女性青春期阴道癌 甲基睾丸素 女胎男性化，半阴阳人 抗甲状腺药 甲状腺功能低下症 苯妥英钠 唇裂及腭裂 放射性碘 先天性甲状腺肿大，甲状腺功能低下 可的松 腭裂 金刚烷胺 单心室，肺不张，骨骼肌异常 四环素 早期：手指畸形，先天性白内障，骨发育不良 后期：黄齿，珐琅质形成不全 卡那霉素 听力丧失 氯霉素 再障，灰婴综合征 表 4-1 肯定有致畸作用的药物 药物 致畸表现 氯丙嗪 脑发育不全，视网膜病变 锂盐 中枢神经系统，心血管发育不全 非那西丁 肾、骨畸形 乙酰水杨酸 肾畸形，中枢神经系统损害 丙戊酸钠 脊柱裂 氟哌啶醇 胎儿宫内生长停滞，卷曲趾 可待因 颚裂，唇裂，骨化延缓 苯环利定 异常面孔，髋骨脱位，脑瘫 尼古丁 胎儿小，颚裂，骨骼异常 双香豆素 颅内出血，软骨发育不良 华法林 小脑畸形，先天性失明 链霉素、庆大霉素 先天性耳聋，肾损害 磺胺类、呋喃类 G-6-PD缺乏者溶血性贫血、核黄疸 碘苷 眼球突出，棒节样足 表