第十八章 抗慢性心功能不全药.ppt

第十八章 抗慢性新功能不全药 充血性心力衰竭（CHF ) 是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征，故又称为慢性心功能不全。 概述 血管紧张素 I 转化酶抑制剂(ACEI)： 卡托普利 【治疗CHF的作用机制】 1、抑制血管紧张素（AngI）转化酶（ACE）的活性： 2、抑制心肌及血管的肥厚、增生 3、对血流动力学影响：扩张血管，心输出量? 4、抑制交感神经活性 适用于CHF各阶段患者的长期治疗。 第一节、血管紧张素系统抑制剂 利尿药（减前负荷药） 主要用于轻度或中度心衰患者，尤其适于左心室舒张期充盈压升高（即前负荷升高）的心率不快易发生强心苷中毒的病例。 扩血管药（减后负荷药） 机制：（1）舒张静脉（容量血管）--静脉回心血量?—前负荷?—左室舒张末压?—缓解肺淤血症状； （2）舒张小动脉（阻力血管）--外周阻力?—后负荷?— --心输出量?—增加动脉供血； 特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；（2）不良 反应亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等； （3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。 第二节、减轻心脏负荷药 （一）强心苷（甙） 【来源】来源于紫花洋地黄，毛花洋地黄等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有 地高辛(digoxin,中效类), 洋地黄毒甙(digitoxin，慢效类) 及毛花甙丙(cedilanide，速效类)。 第三节、正性肌力药物 甾核 内酯环 三分子洋地黄毒糖 地高辛的化学结构 苷元 ( 配基 ) 强心甙 【药理作用】 1.对心脏的作用 （1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力），特点： 1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期: → 相对延长舒张期,回流量↑; (心电图表现：Q-T间期缩短); 2) 增加心输出量: 3) 降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率) 对CHF心脏→收缩力↑→ 耗氧量↑; 心排血量↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→ 耗氧量↓; 心率↓→耗氧量↓ →→总耗氧量↓； 2 负性频率作用 (减慢心率) 治疗量： 对CHF心脏： 1.心肌收缩力↑—窦弓压力感受器—反射性兴奋迷走神经↑ — 窦房结自律性↓— 心率↓ ； 2. 增加心肌对迷走神经的敏感性; 3 负性传导（治疗量） 4.利尿作用： 正性肌力作用—肾血流量↑--肾小球滤过功能↑ 竞争性拮抗醛固酮?肾小管对Na+重吸收? 【临床应用】 一、慢性心功能不全（CHF）： 1.伴有心房纤颤,疗效最好； 2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全) 疗效良好； 3.心肌病变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致） 疗效较差； 4.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）疗效差，甚至无效。 二、心律失常：（快速型室上性） 1.心房纤颤：400-650 次/分, 强心甙: 兴奋迷走神经—负性频率作用—房室传导↓—房室结中隐匿性传导↑—心室率↓ 2.心房扑动：320-360次/分, 强心甙:—心房传导加快—心房有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤动—隐匿性传导↑—心室率↓； 3.室上性阵发性心动过速：（现已少用) 【毒性反应】 （治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%） 1.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现）， --兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾； -- 注意鉴别：是否由强心甙用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。 2.中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。 3.心毒性反应：（最严重的毒性反应） 【中毒解救措施】 1.补钾：快速性心律失常，轻者口服，静脉点滴，忌用氯化钾原液静脉推注;并发传导阻滞者，不能用钾盐； 机制：细胞外钾可阻止强心甙与心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶的结合 2.苯妥英钠：抑制室性早搏及心动过速，而不抑制房室传导； 机制：(1)与强心甙竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性; (2)钠通道阻断作用； 3.利多卡因：严重室性心动过速，室颤;