1.谵妄的发病机制.ppt

谵妄的发病机制 台州市第二人民医院 汤义平 谵妄-概述 谵妄经常是严重躯体疾病的信号。 谵妄导致住院时间延长和医疗费用增加。在重症监护病房（ICU），前瞻性的研究显示谵妄的发生率为31％，而插管和机械通气的患者发生率猛增至81.7%。谵妄通常与急性的精神模糊状态、中毒-代谢性脑病或急性的脑功能衰竭相关。 误诊谵妄可以引起严重的后果，提高临床工作者准确认识此综合征就显得格外重要。 1. Pun BT, Ely EW, 2007. 2. Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, et al: Crit Care 9:R375–R381, 2005. 3. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al: Crit Care Med 32:955–962, 2004. 4. Franco K, Litaker D, Locala J, et al: Psychosomatics 42:68–73, 2001. 谵妄-概述 从神经生物学角度看，意识是一种生理现象，是由于内、外感受器传入刺激、通过网状系统、皮质下中枢的活动产生的生理现象。 各种潜在的原因导致这种生理紊乱所表现出综合征称之为谵妄，其特征是波动性的病程，伴有意识、注意和知觉的损害。 谵妄的发病机制 目前主要几种发病机制归纳如下： 1.神经递质学说 2.神经炎性机制 3.应激机制 4.脑血供、代谢紊乱 5.药理学机制 神经递质学说 神经递质学说谵妄的病理生理学中涉及乙酰胆碱、单胺类（多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺）、γ-氨酪酸（GABA）、谷氨酸、组胺、内啡肽、等多种神经递质功能的改变。多巴胺、乙酰胆碱和 GABA受到高度关注。 神经递质学说-胆碱能 对胆碱能神经最主要的支持：应用抗胆碱能药物可以引起 谵妄；老人比青年更易谵妄，主要原因是老人的脑功能退化及乙酰胆碱合成减少。 在谵妄的患者中发现胆碱能神经活性下降。 胆碱能神经与注意、记忆、学习相关 在试验中给予抗胆碱药物可以诱发谵妄, 而给予毒扁豆碱后可以逆转部分谵妄。 TrzepaczPT.Psychiatr- Clin- North- Am,1996,19(3):429- 448. 神经递质-多巴胺 多巴胺的功能亦与运动、注意、认知相关。 多巴胺功能亢进也可能是谵妄的一个病因，多巴胺通过影响乙酰胆碱的释放而与谵妄的发病有关。 多巴胺能药物如左旋多巴和丁氨苯丙酮可以促发谵妄, 而多巴拮抗剂如抗精神病药物（氟哌啶醇）可有效治疗谵妄。 Papapetropoulos S.J Neurol,2005 神经递质-多巴胺 多巴胺增多可以使活动增多型谵妄症状更加增多。 有专家推断胆碱能神经和多巴胺神经能为谵妄的“最后通路”。 Steiner LA. Postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol 2011 Sep; 28 (9): 628-36 Trzepacz PT. Semin Clin Neuropsychiatry 2000 Apr; 5 (2): 132-48 神经递质-GABA GABA神经能假说主要从酒依赖患者震颤谵妄发病机理推断而来。 GABA受体示意图 神经递质-GABA 酒精对GABA - A 受体和 N-metyl-D-aspartate (NMDA) 受体起相互作用。 酒精增加GABA 活性从而导致抑制，长期的慢性的酒精使用导致GABA受体下调。 其次酒精有抑制NMDA 受体的作用，长期应用可以上调NMDA受体功能，当戒断时酒精的抑制功能去除，使其功能得到兴奋。 Steiner LA.. Eur J Anaesthesiol 2011 ，28 (9): 628-36 DeBellis R, J Intensive Care Med 2005 ，20 (3): 164-73 神经炎性机制 目前炎性介质的机制越来越受重视，急性的炎性机制与谵妄相关，慢性的炎性机制与疾呆等退行性神经病变相关。 创伤、感染引起的免疫与应激反应可使一些细胞因子(IL-6、IL-8、C反应蛋白、降钙素、肿瘤坏死因子、干扰素) 释放增加, 这些炎性介质可以使血脑通透性水平增加，另外这些细胞因子增加下丘脑- 垂体- 肾上腺皮质轴活动度和促进单胺循环,表现为活化去甲肾上腺素、5- 羟色胺, 增加多巴胺, 减少乙酰胆碱。 应激时导致HPA轴兴奋性增加，血可的松水平、血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高,导致脑血流量加速, 氧耗增加, 如果持续时间延长, 可导致谵妄的发生。 神经炎性机制 在神经炎性机制中目前比较关注神经小胶质细胞，小胶质细胞实质承担神经系统吞噬细胞的作用。 并对神经元的调亡起确切的作用。 神经炎性机制 在